Analiza prvih zvaničnih komentara Ministarstva odbrane u vezi udesa Laste

BEOGRAD – Ministarstvo odbrane izdalo je prvi zvanični pisani komentar o uzroku udesa školskog aviona Lasta u Novoj Pazovi septembra prošle godine. Kako se navodi u dokumentu do udesa je došlo usled „zaglavljivanja-zapinjanja dela komande pravca (osovina leve pedale) za centralni pult između dve kabine“.

 

 
 
Posle dva udesa 2008. i jednog 2009. godine ViPVO Vojske Srbije preživelo je 26. septembra 2012. još jednu traumu koja je pored jednog izgubljenog života nanela nenadani udarac programu novog školskog aviona V-54 Lasta koji je bio prva svetla tačka u tunelu višedecenijskog nezanavljanja tehnike. Drugi udes sa fatalnim ishodom treće verzije letelice koja je zbog iznenadnog posla sa Irakom užurbano i upitno razvijena i dalje govori glasnije nego, na primer, prizemljenje upravo tih primaraka prodatih Iraku – koji zbog problema sa motorom ne lete od marta 2012. godine.

Da nije bilo zahteva novinske agencije Beta po osnovu Zakona o slobodnom pristupu informacijama od javnog značaja, zvanične interpretacije izveštaja „Komsije za osnovno ispitivanje udesa“ verovatno ne bi ni bilo. Konferencija za štampu povodom udesa nikada nije održana (za razliku od prethodna tri udesa) i jedinu zvaničnu izjavu i slobodnu interpretaciju uzroka dao je komandant ViPVO general-major Ranko Živak, sasvim slučajno, improvizovano i na svoju ruku prilikom konferencije za štampu posvećene premijeri filma o obeležavanju 100. godina srpske vojne avijacije. Izjava generala Živaka potvrdila je ono što je bilo evidentno iz svih javno dostupnih informacija o udesu ali je bila samo komentar starešine koji čak nije imao potpunu nadležnost nad nekoliko aktera udesa, Centrom za letna ispitivanja Tehničkog opitnog centra (formacijski se nalaze pod Generalštabom ne pod ViPVO), Vojno-tehničkim institutom i fabrikom aviona Utva.

Zahvaljujući agenciji Beta dobili smo dokument koji, veoma je bitno naglasiti, ne predstavlja kompletan zvaničan izveštaj Komisije, već skraćeno prepričane zaključke koje je neko interpretirao iz izveštaja a to je potom zvanično napisao i formulisao činovnik Ministarstva odbrane koji nema dodirnih tačaka sa vazduhoplovstvom. Ipak, to je prvi zvanični dokument Ministarstva odbrane koji detaljnijim obrazloženjem otkriva neke nove i do sada ne toliko poznate činjenice.

U redovima koji slede analiziraćemo najbitnije delove ovog dokumenta uz dodatak naših saznanja o ovom tragičnom udesu.
 

Priprema

 
U saopštenju se prvo navode posledice udesa i u delu koji se odnosi na potpukovnika Bećagovića kaže se:

(1) „…tokom prizemljenja potpukovnik Bećagović zadobio je povrede nogu i nakon zbrinjavanja na VMA, imenovani se uspešno oporavlja“.

Bećagović jeste bio zbrinut ali tek nakon sporog reagovanja osoblja VMA. Naime, helikopter je prilično brzo došao do mesta nesreće i uprkos nepostojanju mogućnosti za jasnu dvosmernu komunikaciju između pilota na zamlji i posade helikoptera njih dvojica su bili u vazduhu i na putu ka VMA u najkraćem mogućem roku. Kako saznajemo, prilikom sletanja na heliodrom VMA piloti su iz nekog razloga čekali duže nego što je bilo potrebno da ih prevezu do zgrade. Na žalost, majoru Saviću ne bi pomoglo da je reakcija i bila brža pošto su njegove povrede bile fatalne.

(2) „Obzirom da se radilo o serijskom avionu koji se nalazio u sastavu Tehničkog opitnog centra, koji je proizveden posle završenog sopstvenog razvoja i proizvodnje, komisija je formirana od predstavnika Vojnotehničkog instituta, fabrike „Utva“ Pančevo, Tehničko opitnog centra, uz učešće opitnih pilota, lekara, opitnih padobranaca, pilota-eksperata za bezbednost letenja iz ViPVO.“

Sastav komisije ilustruje koliko je pristup ViPVO i Ministarstva odbrane bio pogrešan, netransparentan i suštinski nekonstruktivan. Pored izgovora koje smo mogli nezvaničo da čujemo, da je komisija morala da se sastoji isključivo od predstavnika koji su razvijali nov avion jer u sistemu ne postoji niko ko bi mogao da bude kvalifikovan da tumači bilo šta u vezi njega, ostaje pitanje koliko ima smisla da udes aviona istražuju oni koji su ga napravili i oni koji su ga opitovali. Konflikt interesa nije primetan samo tu, postavlja se pitanje da li je Komisija bila dovoljno objektivna i u stanju da konkretno identifikuje nekoliko neshvatljivih propusta?

Da li je Komisija, na primer, konstatovala zbog čega se let odvijao iznad naseljenog mesta i da li će sistemski više delova u lancu odgovarati zbog toga? Javnost je senzacionalističkim i preemotivnim izveštavanjem klasičnih medija i izmišljenom tezom o herojstvu pilota dala Ministarstvu odbrane mogućnost da odahne. Da se kojim slučajem lanac događaja odigrao nekoliko sekundi kasnije ili nekoliko metara dalje u horizontalnoj ravni, sasvim sigurno bi bilo žrtava i na zemlji i ministarstvo bi imalo sasvim drugačiji problem. Tada ne bi pričali o ordenu i herojstvu već o sasvim drugim stvarima.

Na listi stučnjaka za istraživanje udesa i ozbiljnih nezgoda Direktorata civilnog vazduhoplovstva postoji nekoliko izvrsnih profesionalaca sa iskustvom u vojnoj službi i vojnom letenju. Vojska je propustila da organizuje objektivnu i stručnu istragu – udes su istraživale institucije koje su ga posredno ili neposredno i izazvale.
 

Po informacijama do kojih je došao Tango Six, let je možda i bio zvanično tako planiran ali je iskorišćen i za završni ispit majora Savića za sticanje zvanja probnog pilota. Bećagović je u zadnjoj kabini jednom kada su se našli u zoni beležio elemente tehnike pilotiranja kojim je ocenjivao Savića. Jedan od elemenata je bio kovit. Savić se prilikom izvođenja prvog kovita nešto kasnije izvukao u pravac (promašio je tačku uvođenja u kovit po pravcu za nekoliko stepeni) i tražio je da uradi manevar još jednom, jer je verovao da može bolje. Prilikom tog drugog kovita dolazi do zaglavljivanja komandi.

(4) „Do udesa je došlo tokom izvođenja elementa levi kovit tokom kojeg je došlo do zaglavljivanja-zapinjanja dela komande pravca (osovina leve pedale) za centralni pult u prostoru između prve i druge kabine. Nakon blokiranja komande u tom položaju, nije bilo moguće pomeriti desnu pedalu unapred u cilju zaustavljanja kretanja-rotacije aviona. Posada je na vreme donela odluku o napuštanju aviona. Zbog složenosti kretanja aviona, brze rotacije i inercionih sila, napuštanje aviona za oba pilota bilo je otežano. Oba pilota su uspela da napuste avion, međutim zbog male visine nije bilo dovoljno vremena da se (Saviću) formira kupola padobrana koji je bio pravilno aktiviran od strane pilota, potpuno izvučen i funkcionalno ispravan.

Uzrok zaglavljivanja komande pravca je tehničke prirode i verovatno leži u elastičnosti komandnog kola pravca , manjim zazorima između pokretnih delova na konkretnom avionu što nije bilo moguće naknadno izmeriti, dejstva bočnih sila komandovanja i inercionih sila u toku manevarskog leta aviona-rotacije.“

Konačno je zvanično, jasno i nedvosmisleno napisano da je „na tom konkretnom avionu“ došlo do funkcionalnog zaglavljivanja jedne od osnovnih komandi leta. Ovo više nego očigledno implicira na loš dizajn sistema, lošu kontrolu odnosno nemanje kontrole i provere dizajna, lošu kontrolu kvaliteta u proizvodnji i suštinski loše odrađeno ispitivanje aviona kao i na lošu kontrolu kvaliteta materijala u kontekstu neometanog funkcionisanja tog (prilično jednostavnog) sistema upravljanja. Postoje osobe sa imenom i prezimenom koje su za to odgovorne u Vojnotehničkom institutu, fabrici aviona Utva i Tehničko-opitnom centru koji je bio odgovoran za razvojna i sertifikaciona ispitivanja. Postoji i sistem njihovog rada koji se može jasno rekonstruisati. Da li su ove osobe sankcionisane, ili je ustanovljeno da su propuste načinili zbog pritiska nadređenih, u saopštenju nije navedeno. Ono što je sigurno je da se ovakva greška morala uočiti odavno i to još u ranoj fazi bilo dizajna bilo proizvodnje, zemaljske provere lii letnih ispitivanja. U saopštenju takođe nije navedeno da je na još jednoj Lasti iz te serije u fazi istrage došlo do pucanja dela sistema nožnih komandi pod silom pod kojom do tog pucanja nije trebalo doći. VTI je dao svoj javni odgovor jasnim zaključkom da oni nisu krivi. Saopštenje ministarstva ne donosi zaključak i imenovanje konkretnih krivaca i razlog njihovih propusta.

Ono što je međutim sada nedvosmisleno jasno je da major Goran Savić i potpukovnik Tomislav Bećagović nisu nikakvi heroji već isključivo i jedino tragične žrtve loše projektovanog, izrađenog i neadekvatno ispitanog aviona i da su imali apsolutno neupravljivu letelicu kojim ni u jednom trenutku nakon zaglavljivanja komandi nisu bili u stanju da upravljaju. Dakle nikakvog spašavanja na zemlji nije bilo. Jedva su spasavali svoje živote iznad naseljenog mesta na kojem nikada nisu ni trebali da izvode takav let.
 

Zaključci

 
(5) „Na osnovu utvrđenog stanja Komisija je predložila preduzimanje mera na otklanjanju uzroka nastanka udesa i iste su počele da se realizuju. U tom smislu pristupilo se doradi konstrukcione dokumentacije, tehničkim izmenama, ojačanjem pojedinih delova komande pravca koje će onemogućiti da dođe do kontakta pokretnih delova komandi leta sa bilo kojim delom konstrukcije aviona u svim uslovima eksploatacije aviona.

…izvršiće se analiza mogućnosti ugradnje lakog izbacivog sedišta kao i ugradnje uređaja za snimanje parametara leta …“

Avion ovog tipa zaista nema potrebe za izbacivim sedištem a konstatacija da će biti urađene tehničke izmene kako bi se komande pravca ojačale i kako ne bi „zapinjale o konstrukciju u svim uslovima“ svedočanstvo je lošeg ispitivanja ove verzije aviona. Kako Tango Six saznaje, broj ispitnih letova obe verzije letelice (P1 i P2) bio je znatno manji nego što to propisuju svetski i profesionalni opitni standardi.

(6) „Ovakve i slične tragične događaje niko ne želi, ali se nažalost dešavaju u svim vazduhoplovstvima i na svim tipovima aviona. To je posebno prisutno na letelicama u početnoj fazi uvođenja u operativnu upotrebu nakon završenog razvoja, kao i na samom kraju veka upotrebe neke letelice, nižeg nivoa ispravnosti i pouzdanosti.“

Zaključak ostavlja tragičniji utisak o stanju svesti unutar komandnog kadra naše vojske nego izgubljen život jednog izvrsnog čoveka, pilota i glave porodice. Jeste tačno da se nesreće dešavaju svuda, u savremenijim i opremljenijim vazduhoplovstvima i letelicama koje su tehnološki znatno ili savremenije ili nesavremenije od Laste.

Međutim, to nije i nikada ne može biti opravdanje. Ne postoji opravdanje za razvoj treće verzije jednog nedovoljno ispitanog i dovoljno kvalitetno projektovanog aviona pod izgovorom brze prodaje i oporavka jedne fabrike, ne postoji opravdanje za loše izveden proces opitovanja letelice, ne postoji opravdanje za neformiranje nepristrasne i nezavisne komisije za istraživanje udesa, ne postoji opravdanje za ugrožavanje bezbednosti nevinih ljudi leteći takav (i bilo kakav) avion na probnom letu iznad naseljenog mesta, ne postoji opravdanje za laži o herojskom poduhvatu prvo poginulog a zatim i preživelog pilota i skretanje pažnje sa sistemske odgovornosti planiranja i izvođenja opitnih i probnih letova, ne postoji opravdanje za izostanak javne reakcije vojske kao institucije u pogledu zbrinjavanje porodice pilota, Diretktorat civilnog vazduhoplovstva je na neshvatljiv način preuzeo tu inicijativu vojsci i tako naveo svakog pripadnika ViPVO da se pita šta njega i njegovu porodicu čeka u sličnoj, najgoroj, situaciji.

Nije istina da se nesreće „dešavaju“. Dešavaju se lanci događaja koji uzrokuju nesreće i koji se u uređenim sistemima objektivno istraže, identifikuju i otklone. Za udes Laste posredno je kriv sistem koji je vršio pritisak i niže instance koje su pod tim pritiskom popustile. Ti ljudi imaju imena i prezimena.

Ime i prezime poginulog pilota je Goran Savić. Koja su vaša imena?