[POSLEDNJA VEST] Objavljen Preliminarni izveštaj udesa Embraera na letu JU324: Nije bilo tehničkih problema sa avionom, posada planirala da poleti sa D6

22. feb 2024

MTU Maintenance Serbia: Okončan još jedan ključni preduslov globalnom poslovanju iz Nove Pazove – dobijeni FAA, EASA i kineski sertifikati

21. feb 2024

Glavni istražitelj najavljuje kraj istrage o udesu Embraera za najmanje 3 meseca, Flajtradar objavio granularne podatke o letu JU324

21. feb 2024

[POSLEDNJA VEST] Nakon raskida saradnje Maratonovi avioni odlaze iz Beograda, avion koji je učestvovao u udesu biće rashodovan

20. feb 2024

Er Srbija raskida saradnju sa Maraton erlajnzom, uputila izvinjenje putnicima

20. feb 2024

Udes Embraera na „Nikoli Tesli“: Objavljen audio-snimak kontrole letenja, tri greške koje je posada napravila

20. feb 2024

[ANALIZA] Kako je došlo do udesa Embraera 195 na Er Srbijinom letu JU324: Kontrola letenja tri puta pokušala da upozori posadu

19. feb 2024

[POSLEDNJA VEST] Embraer 195 Maraton erlajnza bezbedno sleteo nakon vanrednog događaja po poletanju sa aerodroma Nikola Tesla

18. feb 2024

[POSLEDNJA VEST] Jat Tehnika završila drugu konverziju iz putničke u kargo konfiguraciju aviona Boing 767

14. feb 2024

Kuvari sa Mišelinovim zvezdicama pripremaće obroke za putnike Er Fransa

6. feb 2024

Koliko je srpski komercijalni avio-saobraćaj spreman za nove rekorde i EXPO 2027?

20. jan 2024

Rezultati Erbasa za 2023. godinu: „Nikada do sada nismo prodali toliko A320 i A350 aviona u jednoj godini“

17. jan 2024

MAX-u otpao deo trupne konstrukcije, Boingu ponovo otpao deo reputacije

7. jan 2024

[ANALIZA] Kako je došlo do nesreće u Tokiju i zbog čega je evakuacija Erbasa trajala 18 minuta

5. jan 2024

Air France i KLM pokrenuli promocije za putovanja do 30. novembra 2024. godine

4. jan 2024

[ANALIZA] Udes Erbasa A350 avio-kompanije Japan Airlines: „Disciplina Japanaca“ nema nikakve veze sa razlozima zbog kojih su putnici preživeli

3. jan 2024

[INTERVJU] Direktorka HR-a kompanije MTU Maintenance Serbia: „Kako i koga zapošljavamo, koje benefite nudimo i kako se kod nas napreduje“

29. dec 2023

Škola letenja Prince Aviationa objavila poziv za novi kurs obuke za PPL dozvolu: Ko se na vreme prijavi dobija besplatno kurs noćnog letenja i ICAO test engleskog

27. dec 2023

Air France – KLM grupa je najveći svetski korisnik održivog avio-goriva drugu godinu za redom

25. dec 2023

90 rođendan kompanije Air France: Otvorena izložba fotografija iz istorije francuske avio-kompanije u K-Distriktu

5. dec 2023
[ANALIZA] Kako je došlo do nesreće u Tokiju i zbog čega je evakuacija Erbasa trajala 18 minuta
Olupina aviona Obalske straže Japana Dash 8-300 (JA722A)

[ANALIZA] Kako je došlo do nesreće u Tokiju i zbog čega je evakuacija Erbasa trajala 18 minuta

Tri dana nakon nesreće na tokijskom aerodromu Haneda objavljeno je više informacija koje donekle rasvetljavaju lanac događanja. Novi detalji pružaju sliku mnogo realnijeg dešavanja od potrebe javnosti da kabinsku posadu automatski proglasi herojima koji su izveli besprekornu evakuaciju za 90 sekundi i potrebe da se nastavi sa širenjem utiska da su putnici u avionu (većinom Japanci) bili nešto posebno disciplinovaniji od drugih nacionalnosti koje bi se našle u istoj situaciji.

Ispostavilo se da ništa od pomenutog nije tačno.

Prva karika u lancu tokijske tragedije svakako je vođa vazduhoplova aviona Obalske straže koji je jedini preživeo. Japanski mediji već prenose izvore koji su bili u kontaktu sa ovim 39-godišnjim pilotom koji je u karijeri naleteo 3.641 sat. Broj upotrebljivih i kredibilnih svedoka u nesreći je izuzetan: preživela su oba kapetana, verovatno obe crne kutije (za sada je pronađena samo Dashova) dok kontrola letenja snima svu svoju glasovnu komunikaciju uz dostupnost aerodromskog kontrolora koji će takođe moći da doprinese razjašnjenju.

Dash

Posada aviona obalske straže, pored toga što je imala povišen operativni tempo zbog zemljotresa dan ranije i što je imala kratak vremenski prozor za sletanje na aerodrom destinacije, te noći je taksirala punih 50 minuta od svoje platforme na drugom kraju aerodroma do holdinga C5.

Japanske vlasti objavile su transkript komunikacije sa minutažom kontrole letenja i više aviona neposredno pred incident.

Najrelevantnija komunikacija nekoliko aviona neposredno pred udes

Vidi se da su dva aviona bila u prilazu, prvi Erbas A350 JL516 i iza njega Boing 737 JL166. Do holdinga na aktivnoj pisti 34R taksirala su tri aviona. Dash 8 JA772A, Deltin širokotrupac DL276 i još jedan Japan Airlines širokotrupac JL179.

Avion Obalske straže je imao prioritet za poletanje što je kontrolor na tornju verbalizovao kao „broj 1“. Dash je dobio kraću poziciju za ulazak na pistu (C5) u odnosu na Deltu i JL179 (C1). Erbas 516 je dobio odobrenje za sletanje. Nakon tog uputstva, možemo pretpostaviti, kontrolor nije planirao da Dashu odobri polotanje bez zaustavljanja već je izgovorio: „Taxi to holding point C5 JA722A. Number 1. Thank you“.

Ovde nedvosmisleno nije dato nikakvo odobrenje za izlazak na pistu (Dash je još taksirao) dok je „Nubmer 1“ trebalo, verovatno, da se odnosi na to da će nakon sletanja A350 Dashu biti odobreno poletanje a da je u tom scenariju Delta svakako broj 2 za poletanje, nakon što sleti JL166 koji je dobio i instrukciju da smanji prilaznu brzinu kako bi se dalo vremena Dashu da poleti. Kontrolor je naglasio Dashu da je „Number 1“ takođe i zato što je pretpostavljao da je on čuo da je Delta dobila uputstvo za taksiranje do iste piste ali pre Dashovog prvog javljanja. Tako dajući do znanja da mu je plan da Dash pusti prvog. Na frekvnciji se potom javlja JL179 koji je dobio C1 i „Number 3“, dakle nakon poletanja Delte.

Analizom video-snimka ustanovljeno je da je Dash 8 prošao holding C5 bez zaustavljanja, poravnao se na pisti i na poziciji za poletanje čekao 40 sekundi. Ni jedan avion koji je dobio odobrenje za taksiranje nije dobio odobrenje sa „…line up and wait“ što znači da je kontrola svima, pa i Dashu, trebala da izda još jednu  („line up“) komandu jednom kada se nađu na holdingu i kada kontrolor odluči da ih pusti na pistu radi poletanja. Da li je to bio momenat zabune za JA772A zbog koje je on ipak izašao na pistu a da pri tom kopilot aviona nije video svetla za sletanje Erbasa A350 koja su trebala biti vidljiva (ulazak na pistu je bio pod 90 stepeni i kopilot je morao da vidi svetla aviona u prilazu), možemo nagađati. Ono što se nedvosmisleno može zaključiti iz transkripta je da kontrola nije dala eksplicitno odobrenje Dashu da izađe na pistu.

Preživeli pilot je posle nesreće izjavio da je dobio odobrenje za izlazak na pistu ali i da sam konstatuje da transkript to ne pokazuje.

Postoji nekoliko spekulacija (dezorijentacija, stres, žurba) zbog kojih je Dash ipak izašao na pistu ali bitnije od njih je, naizgled, nepostojanje aktivnih sistema koji bi sprečili upravo ovakav incident.

Jedan su „Stop bar“ crvena svetla koja se nalaze na liniji holdinga a drugi je zemaljski radar i sistem nadzora svih pokreta (vožnji) po airside prostorima aerodroma.

Crvena „Stop bar“ svetla

„Stop bar“ crvena svetla, kada su upaljena, daju jasno vizuelno upozorenje da avion ne sme preći tu liniju, odnosno da to odobrenje još nije dobio od tornja. „Stop bar“ je izvorno namenjen za korišćenje u operacijama tokom smanjene vidljivosti (prema METAR podacima vidljivost je te večeri bila neograničena). Sekundarna upotreba „Stop bar“ svetala je tokom operacija na aerodromima koji imaju kompleksne i zbunjujuće taksiveje ili više prelaza preko poletno-sletnih staza. Dakle upravo na aerodromima kao što je Haneda.

„Stop bar“ svetla te večeri, prema NOTAM-u, nisu bila u funkciji.

Površinski radar odnosno sistem nadzora vozila i letelica (SMR – Surface Movement Radar) koji se kreću po manevarskim površinama aerodroma kao što je RIMCAS (Runway Incursion Monitoring and Collision Avoidance System) bazira se na aktivnom radaru koji stoga može nadzirati i vojne letelice bez obzira na različitu vrstu transpondera. Takvi sistemi su automatski spojeni sa „Stop bar“ svetlima koja van ovog sistema mogu biti i pojedinačno kontrolisanja od strane kontrolora u tornju. Na Hanedi „Stop bar“ svetla na pozicijama od C3 do C12 nisu kontrolisana sa tornja, već verovatno su deo SMR sistema (kada rade).

Nije moguće pronaći pouzdanu informaciju da aerodrom Haneda ima SMR. Ukoliko ga poseduje, zbog čega se dogodio neodobren ulazak na pistu? Odgovor na ovo pitanje može poslužiti istražiteljima da ne svale krivicu isključivo na pilota aviona Obalske straže. Iako je, naravno, dužnost pilota da se upozna sa NOTAM-om i u ovom slučaju konstatuje da „Stop bar“ svetla ne rade.

Odgovornost pilota Erbasa

Sudeći prema transkriptu, piloti leta 516 imali su rutinski prilaz. Dobili su jasno odobrenje za sletanje i jedino pitanje koje se postavlja je – kako nisu videli Dash na pisti?

Nekoliko japanskih medija prenosi izjave pilota Erbasa da nisu videli letelicu na pisti. Izjavili su i da čak ni nekoliko minuta nakon sudara nisu ni znali da su udarili avion (koji pre toga nisu ni videli).

Ilustracija mogućih položaja obe letelice prilikom sudara

Kao što smo naglasili u prethodnoj analizi, raspon krila Dasha zauzima malo više od trećine širine piste. Bila je noć, poziciona svetla na Dashu nisu dovoljno uočljiva a standardna operativna procedura prilikom sletanja u Erbasu A350 avio-kompanije Japan Airlines nalaže da oba pilota koriste HUD u prilazu.

Koliko simbologija HUD-a ometa razaznavanje bilo čega na pisti, u kratkom finalu, noću – procenite sami.

Pogled kapetana kroz HUD na Erbasu A350 tokom noćnog sletanja

Uspešna evakuacija od 18 minuta

Japanski mediji objavili su svedočenja putnika dok je avio-kompanija Japan Airlines takođe dala nekoliko prilično detaljnih opisa o tome šta se dešavalo prilikom evakuacije.

Iz nekog razloga je dosta komentatora i mejnstrim medija tvrdilo da je evakuacija urađena za 90 sekundi (mešajući to sa temom o sertifikacija aviona) i da su putnici bili disciplinovani budući da je to kulturološka odlika Japanaca. Ispostavilo se da ništa od navedenog ne odgovara istini.

Piloti, kako su izjavili, nisu bili svesni da su udarili drugi avion a prvu informaciju da njihov avion gori dobili su od kabinske posade

Konfiguracija Erbasa A350-900 (JA13XJ) koji je stradao u nesreći bila je troklasna sa ukupno 391 sedištem („high-density konfiguracija za domaće Japansko tržište, stanradni avioni ovog tipa imaju od 300 do 350 sedišta). JL516 je prevozio 367 putnika (12-oro dece, bez putnika sa smanjenom mobilnošću). Putnička kabina dugačka je 51 metar.

Veći požar počeo je tek nakon evakuacije putnika

Kabinsko osoblje je aktiviralo 3 izlaza za slučaj opasnosti sa tri slajda (tobogana) od 8 koliko avion poseduje. Ostali nisu bili opcija zbog opasnosti od požara ali i desnog motora koji je još radio.

Evakuacija je ukupno trajala 18 minuta. Prema izjavama više putnika, kabinskoj posadi je trebalo između 3 i 8 minuta da koordiniše evakuaciju i komunicira sa pilotima pre neko što je putnicima naređeno da započnu evakuaciju.

Bilo je potrebno vizuelno utvrditi koji su izlazi bezbedni. Standardna procedura nalaže da kapetan naređuje evakuaciju kabinskoj posadi. Ovoga puta je bilo obrnuto – piloti nisu bili svesni šta se dogodilo dok je interkom sistem sa putničkom kabinom otkazao. Takođe po proceduri, kabinska posada može sama odlučiti (bez odobrenja pilota) da započne evakuaciju kada dođe do: dima u kabini, požara, strukturnog oštećenja ili kada se sleće na vodu. Pravilo je i uvedeno baš zbog mogućnosti da nekada neće biti moguć kontakt sa kapetanom.

Prema izjavi avio-kompanije, kapetan je bio uključen u otvaranje svih izlaza osim poslednjeg u repu aviona sa leve strane (L4). Kabinska posada nije mogla da kontaktira kapetana, procenila je da nije bilo opasnosti i aktivirali su izlaz sa nešto strmijim položajem slajda zbog toga što je avion bio nagnut na nos. Preostali izlazi nisu bili korišćeni zbog procena da su bili nebezbedni.

Prema izjavama putnika, bilo je panike u avionu i oni su na početku želeli da ponesu svoj ručni prtljag. Budući da je procena koje izlaze koristiti, od strane jednog dela kabinskog osoblja, trajala nekoliko minuta, ostatak posade je iskoristio to vreme da pripremi putnike sa jasnim i autoritativnim verbalnim porukama da ostave prtljag i informacijom koji će se izlazi koristiti.

Svi putnici su evakuisani sa neobično malim brojem povreda. Po proceduri kapetan je ostao poslednji i obavio je još jedan pregled cele putničke kabine tokom kojeg je, prema izjavi avio-kompanije, pronašao nekoliko putnika koji se nisu evakuisali.

Očigledno je da je prvi period između 3 i 8 minuta (zavisno od medijskog izvora) smanjio nivo panike i da je dao vremena posadi da pripremi putnike za evakuaciju. Da su spoljašnje okolnosti bile drugačije evakuacija bi počela odmah (obično kapetanova naredba) i putnici bi, razumljivo, bili u panici. Bili Japanci ili ne, sigurno bi za sobom nosili i ručni prtljag. Kabinska posada je tako imala više vremena da uspostavi kontrolu nad putnicima koji su i dalje sedeli na sedištima, tako osiguravajući da skoro niko od njih nije poneo ništa sa sobom.

Dakle nikakva „japanska disciplina“ već dobro obučena posada koja je imala vremena da proceni situaciju, efikasno koordiniše između sebe i letačke posade i putnicima naredi šta trebaju da rade i kada.

Pre četiri godine u Americi je rađena studija koja je obuhvatila incidente sa evakuacijama putničkih aviona u toj zemlji od 2009. do 2016. godine. Ustanovljeno je da je prosečno vreme trajanja evakuacije bilo od 2 do 5 minuta. Vremenski period od 90 sekundi stoga treba shvatiti kao sertifikacioni zahtev koji je, kao i svi sertifikacioni zahtevi u avijaciji, namerno strožiji zbog namere da rezultat bude što veći bezbednosni faktor.

Do sada najkompletniji snimak jednog od putnika u realnom vremenu, od udara u avion do izlaska niz tobogan. Prevod japanskog titla – 1 i 2.

 

[easy-social-share buttons="facebook,twitter,google,pocket,linkedin,mail" counters=1 counter_pos="inside" total_counter_pos="none" fullwidth="yes"]

Komentari

Pa

Kabinsko.osoblje je sa pravom proglaseno herojima tako da ova opaska „…od potrebe javnosti da kabinsku posadu automatski proglasi herojima koji su izveli besprekornu evakuaciju…“ definitivno ne stoji.
Uz kabinsko osoblje utjecala je kultura i disciplina Japanaca kao nacije.
Naprosto ne vjerujem da.kabinsko osoblje Aeroflota u nesreći Supejeta 100 2019 (gdje je poginulo 41 od 78 članova putnika i.posade (52%)) nije davalo upute i insistiralo da putnici ne uzimaju osobnu prtljagu. Znamo na zalost da su upravo putnici u repom dijelu doslovce izgorili jer su pojedici uzimali kofere i ruksake.

Odgovori
Pr

Istorija vazduhoplovstva je pisana krvlju. Nekad davno (’70. godina prošlog veka) su mi to često ponavljali.
Sve ste lepo obradili, ali nikako da postavite pitanje, odakle onakav požar kabine?
Sada izlaze na videlo najveće mane kompozitnog trupa i verovatno lošeg izbora materijala enterijera,koji ne samo da nisu smeli da podržavaju gorenje, već su morali biti samogaseći!
Nešto tu ozbiljno nije u redu!

Go

Ja nisam stručnjak za materijale, pa ne mogu da tvrdim, ali prema izveštajima poslednja osoba je izašla iz aviona 18 minuta nakon sudara. Nepovređena. Meni to deluje prilično pouzdano. Kompoziti su materijali koji gore i tu pomoći nema. Nisu metali. Ali, kompoziti koji se koriste u avioindustriji su sertifikovani prema odgovarajućim standardima da mogu da izdrže određeno vreme. I to je to. Koliko ja znam, negoreći kompoziti ne postoje, a samogaseći su tek naučna fantastika. Prema tome, iako je avion u potpunosti izgoreo, svi putnici i posada su imali više nego dovoljno vremena da izađu nepovređeni i sve se odvijalo u skladu sa onim kako je avion projektovan.

Pr

Mislio sam na materijale enterijera kabine. Na snimcima se jasno vidi da struktura trupa gori poslednja, ali je enterijer goreo kao slama, a gorivo iz oštećenog kolektorskod rezervoara je ili iscurelo na pisti ili već izgorelo. Pri tome su krila (sa rezervoarima) ostala gotovo netaknuta, gorivo iz njih može doći do kolektorskod rezervoara samo ako rade pumpe. Prema tome, ostaje otvoreno pitanje šta je posle 18 minuta razbuktao enterijer kabine? Možda lirijumska baterija kao na (opet JAl ovom) 787?
I na kraju. Posmatrano iz mog tupog ugla, kompozitno krilo i repne površine da, ali trup od kompozita ne!

Zar ne mogu da uvedu zakonsku regulativu, tj. da se jasno da do znanja da onaj ko u ovakvoj situaciji uzima ručni prtljag da će krivično odgovarati?

Odgovori
Ma

Bukvalno, pokusaj ubistva.

Mi

Meni se zaista dopada safety video Japan Airlines gde jasno ukazuju na probleme uzimanja prtljaga u slučaju evakuacije.

Dosta sam leteo u poslednje vreme raznim kompanijama, i nisam primetio da se daje neki veliki naglasak na zabrani vugljenja prtljaga u slučaju evakuacije. To se spominje više onako uzgred. Uopšte nije prikazano kao neki savet od velikog značaja (a zapravo bi moralo biti u formi stroge naredbe).

Takođe se slažem da bi iznošenje prtljaga u slučaju emergency evacuation moralo biti kasnije sankcionisano, i to da bude naglašeno i u safety prezentaciji, a i u medijima nakon ovakvih nesreća.

Odgovori
Go

I ja se slažem sa ovim. To je u rangu ubistva iz nehata, ako bi se moglo dokazati. Problem je što svaka zemlja ima svoje zakone. I što ne bi bilo lako dokazati ko je kriv, osim ako neko ne bi čekao ispred i beležio sve ljude sa koferima. Mada, ako bi krenulo na nivou EU i/ili SAD, možda bi se i proširilo. Iskreno, ne znam kakva je trenutna zakonska regulativa po tom pitanju u svetu.

No

Tako je…

Upozorenje na ozbiljnost prekšaja nošenja prtljaga sa sobom prilikom evakuacije, treba da bude BAR naistom nivou kao upozorenja za pušenje…

Nn

U transkriptu se nigde ne navodi frazeologija Hold short runway 34R

Ne letim zadnjih 15 godina ali u moje doba je bilo pravilo da se uradi taxi readback i kada dodjes na poziciju da obavestis departure na primer Sieara Tango Six positition Charlie One , number two, Holding Shot Runway 34 Romeo Ready for Takeoff. Takodje se može dodati Ready for immidate takeoff, sto znaci da nemate zadržavanje nego kako radite rollout na pistu tako i ubrzavate.

Bilo kakav prelazak preko bilo kog runway thhreshold-a mora imati readback pre nego se izvrši’, tipa Taxi Alfa, cross runway 15 .. bez obzira sto se ta pista trenutno ne koristi za operacije.
Možda sam ja imao pogrešnu školu ali su u moje doba bila takva pravila.
Aerodrom sa koga sam leteo je bio 10-ti po broju operacija u Kanadi i frekvencija su znale biti dobro zauzete

Odgovori
AT

Več odavno ne upotrebljava se hold short of Runway XX baš zbog tog razloga, da ne bi neko taksirao na stazu jer je čuo „runway“. Taxi to holding XX… Staza se prvi put pominje prilikom clearanca RWY XX, line up and wait….

Zi

Da se nesto ovako desilo kod nas, svi bi govorili kako to samo kod nas moze da se desi, i tražili bi ostavku vlade, predsednika, direktora aerodroma, pa sve do vaspitacice u vrticu. A evo vidimo da se to moze desiti i u disciplinovan zemlji, i preciznim i tacnim Japancima. A tamo niko nece demonstrirati i zatvarati ulice i autoputeve i traziti pad vlade i cara!

Odgovori
Sa

Ne relativizuj, i blesavim čoveku je jasno šta je ljudska greška, a šta urušavanje institucija, pravila i procedura iz cent(a)ra moći.

Mi

Na temu mentaliteta i kulture… tojest „da se ovo desilo kod nas, ili ruskom avionu .. Zamisljam tek reakcije čitalaca na ovaj najnoviji slucaj gde se ganc novom Boingu 737-9MAX očupao deo trupa usred leta zajdsno sa prozorom. https://www.bbc.com/news/world-us-canada-67899564
Fala bogu svi putnici su dosli kuci zivi i zdravi.
Greske se prave svuda, ali 9vaj 737 Max je izgleda poseban slučaj.

Odgovori

Prilikom komentarisanja tekstova na portalu molimo vas da se držite isključivo vazduhoplovnih tema. Svako pominjanje politike, nacionalnih i drugih odrednica koje nemaju veze sa vazduhoplovstvom biće moderisano bez izuzetka.

Svi komentari na portalu su predmoderisani, odobravanje bilo kog komentara bilo kog značenja ne odražava stav redakcije i redakcija se ne može smatrati odgovornom za njihov sadržaj, značenje ili eventualne posledice.

Tango Six portal, osim gore navedenih opštih smernica, ne komentariše privatno niti javno svoju politiku moderisanja

Ostavite odgovor

Autor:

Petar Vojinovic Glavni i odgovorni urednik petar.vojinovic@tangosix.rs