Dan nakon udesa aviona Embraer E195 Maraton erlajnza koji je leteo za Er Srbiju na liniji Beograd – Diseldorf na društvenim mrežama pojavili su audio i video zapisi incidenta. Mejnstrim mediji razgovarali su sa nekoliko putnika leta JU 324 a objavljene su i analize novih podataka o poziciji i visini aviona nakon izletanja sa piste.
Na društvenim mrežama objavljena je jedna sekvenca snimka audio-komunikacije aerodromske kontrole letenja i „Er Srbije 86 Čarli“ koja gotovo u potpunosti potvrđuje detalje koje je Tango Six juče izneo u našoj dužoj analizi do tada dostupnih informacija.
Bitno je naglasiti da audio-snimak ne predstavlja komunikaciju u realnom vremenu već da su pauze kada nema komunikacije izbrisane. Kada je reč o video snimku on jasno ilustruje izlazak letelice sa piste kroz RESA (Runway End Safety Area) sekciju (240 metara uređene trave) i trenutak udara i odnošenja antene. Na snimku se vidi da je letelici zadato penjanje od strane pilota (podignut nos aviona) ali da nedovoljna brzina još ne omogućava odvajanje od tla.
Audio snimak kontrole letenja:
AS86C ATC Recording @ LYBE 18.02.2024.
byu/Austerlitz2310 inserbia
Video snimak poletanja:
Tri greške
Pored podataka servisa za praćenje aviona Flajtradar 24 o poziciji i visini letelice nakon izletanja sa piste analizirani su i podaci sa sličnog servisa ADS-B Exchange. Za sada se može zaključiti da avion nije bio u vazduhu ni nakon izlaska sa RESA površine, kao i to da je bio na samo nekoliko desetina metara od prve saobraćajnice (počinje od 04:08 na snimku).
Kada je reč o analizi ljudskog faktora, na koji će se istraga najverovatnije posebno usresrediti, sada kada je ATC snimak javno dostupan, vidi se da je posada napravila minimum tri greške.
Prva greška je izlazak na neodobrenu poziciju. Uprkos ovoj grešci posada dobija pomoć za situacionu svesnost od kontrole letenja i pravi drugu grešku – odlučuje da nastavi sa poletanjem sa pozicije D5. Istraga će svakako biti najzanimljivija u ovom delu kognitivnog procesa posade i toga da li je došlo do njihove procene da mogu da polete svejedno (vera u TO/GA sposobnost), da li je došlo do neke greške u novom proračunu za kraću distancu (ako je on uopšte i rađena i ako letelica uopšte ima podatke za poletanje sa D5), koliko je posada bila upoznata sa aerodromom? Kako smo već naveli, slična greška dogodila se na „Nikoli Tesli“ u dan dve godine ranije dok je KLM krajem prošle godine imao donekle sličan incident sa Embraerom (doduše skroz druga varijanta). Izveštaj o incidentu je takođe zanimljiv.
Treća greška nalazi se u sekvenci prilaska aviona kraju piste, verovatno nedostizanju V1 brzine i odluci posade da ipak ne obavi proceduru prekida poletanja.
Andjelic
Kontrola leta je sve uredno obavila. Ako mene neko pita (a ne pita me) pilotima oduzeti dozvole dozivotno.
Beduin
Mozda….
A mozda je i do ground handlera
dusan
Cudno mi sve to, deluje prilicno opusten, na kraju je tako ostecen avion u tako stresnoj situaciji ipak bezbedno spustio. Dva pitanja imam, koliko je moguce da je imao pogresne podatke za proracun ili da mu je sistem davao pogresne podatke.
Drugo pitanje da li je moguce da je doneo odluku da ne prekine poletanje pre dostizanja V1 jer mu je jasno bilo da ce zavrsiti u njivi i na auto putu?
Konfuzno je sve ali eto pukom srecom se ovo zavrsilo kako treba, iskren da budem cudi me kako se ovaj dogadjaj gura pod tepih od strane medija.
Reko
A kontrolor je ipak samo prebacio odgovornost na druge. Nije smeo da im dozvoli poletanje.
Darvin
Kontrolor je uradio sve kako treba, osim jedne stvari- nije ostao dosledan.
Ako je rečeno D6, ond je D6.
Iako rizikujem priču o naknadnoj pameti, moram da kažem da od mene ne bi dobio odobrenje za poletanje ako ne bi otišao tamo gde mu je rečeno.
Iz iskustva znam da ako kontrolor nastupi autoritativno i samouvereno, nijedna posada ga neće odbiti. Naravno, ovo se odnosi na smislene instrukcije, koje ne dovode posadu i vazduhoplov u opasnost.
Tehnički, mislim da krivice kontrolora nema, žao mi je što nije učinio i taj mali „napor“ oko doslednosti.
Zanima me kako će njegov rad oceniti istraga.
Sloba
Mislim da je kontrola leta ovde najodgovornija
Maki
Jedinica kontrole leta je jedina koja odobrava let po Pravilniku.
Kontrola leta je morala da zabrani poletanje što nije uradila. Ona je samo ponavljala da je pilot promašio uzletnu pistu. I onda pričala sa pilotom da li može ili ne može da uzleti.
Ovakvo kretanje aviona je ukazivalo da pilot nije normalan ili je možda u avionu još neko ko nije trebao da bude na letu, pa daje naloge pilotu šta treba da radi.
Darvin
Nije mi jasno, kada je upozoren od strane kontrolora da izlazi na pistu preko D5, pilot konstatuje da je TORA hiljadu dvesta i nešto metara i kaže “ I assume that is not enough”. Odmah posle toga kaže “Able to depart via D5”.
Iako je ponovio tih 1273 m, mislim da nije stvarno bio svestan te činjenice.
Ako je vezu održavao kopilot, posle upozorenja da proračuna ponovo potrebnu dužinu piste, momentalno odgovara da su u stanju da polete, bez konsultacije sa kapetanom. Ako je na vezi bio kapetan, ni on nije imao vremena da proračuna, jer je odgovor usledio bez ikakve pauze ili razmišljanja.
Indikativno je da pilot, na pitanje da li je svestan da izlazi na pistu preko D5, odgovor započinje sa “TORA 22…”, što bi bilo za oko 1000 m više od stvarne raspoložive dužine piste. Posle se ispravio i rekao “1273 m”, ali je moguće da mu je u ušima ostalo “22…”.
Kontrolor je učinio sve što je mogao, prava je sreća da nije došlo do katastrofe.
Petar Vojinovic
Ne. TORA podatak je izgovarao kontrolor.
Realista
Komunikacija pilota u tom segmentu izgleda da je izbrisana sa snimka, sve receno je sa strane kontrolora
Zvonci
U tekstu piše da je snimak skraćen, izbačene pauze, tako da se ne zna da li su stigli da izračunaju koliko im je potrebno m još
Darvin
@Realista
Ne znam da li smo slušali isti snimak.
Mak
Ma sta pricate, kontrolor jasno pita da li ste svesni da ste na D5 a pilot odgovara da svesni smo TORA je toliko i toliko, pretpostavljam da nije dovoljno, na sta kontrolor odgovara preracunajte i javite, mozete backtrack da uradite to traverze D6.
Sejfti
(amandman na prethodnu poruku) Ipak nije potpun audio zapis za razumevanje događaja (baj d vej, ako je udes – accident, nije incident tj nezgoda… najbolje da se zove događaj). Iako je došlo do odstupanja od instrukcije na ne baš profesionalni način (dakle d5 a ne d6), bez dodatnih pojašnjenja od strane pilota, deluje da je kontrolor potvrdio novu poziciju aviona, i s obzirom da nije bilo uticaja na drugi saobraćaj (verovatno) , odobrio poletanje u skladu sa „zahtevom“ pilota „in command“ I procenom da je TORA dovoljna. Tako da ne deluje da je kontrola doprinela dogadjaju, ali svakako će istraga razjasniti (ipak deo snimka fali, tako deluje) .
Nenad
+1000
Mak
Dodatno su izgleda krenuli i prema Avali kasnije sa visinom nizom od propisane, na to ih je upozorio zabrinuti kontrolor. Potpuna konfuzija i tezak nemar posade, sam bog ih je sve spasio.
Veteran
Ovo je moglo da krene po zlu na nekoliko nacina. Kakva greska.
Crni
Ako su stvarno prošli kroz čitav travnjak, pokupili instalacije, zatim se odvojili od kosine iza travnjaka i leteli par stotina metara pravolinijski na par metara visine, i tek ispred same prilazne saobraćajnice najzad počeli da se penju, dalo bi se naslutiti da su oba pilota shvatila šta se dogodilo i da su samo čudom još uvek živi. Odatle ne čudi da im je promaklo da su ispod propisane visine za Avalu.
Zvonci
Išli su nižom brzinom uz odobrenje ne bi li ATC uvideo stanje aviona kad prolaze pored tornja
ATC
Usli su u levi skolski krug koji im je kontrolor ponudio. Propisana visina za skolski krug je 1000ft iznad terena dakle oko 1300ft za Beograd. U poziciji „niz vetar“, kada su se kretali paralelno sa stazom u suprotnom smeru, oni su trazili da produže pravo jer su morali da provere nesto valjda. Kontrolor ih je tada pitao da li žele da ih prebaci kod prilaznog kontrolora koji ima mogućnost da vektoriše (salje avion u bilo koji smer jer ima radar), oni su inicialno rekli ne. Tada je kontrolor trebao da im kaže da se penju na 3200ft koja je minimalna sektorska visina zbog avale, jer je njima odobreno samo 1300ft zbog skolskog kruga.
Takođe imamo i stranu da su oni na početku potvrdili da žele da nastave vizuelno tako da je razdvajanje od prepreka bilo na njihovu odgovornost. U svakom slucaju mislim da instrukcija „please climb due to mountain on your left side“ bila pogrešna iz razloga što je samo unela dodatan stres u posadu. Ja bih pre rekao nešto tipa „for your information, there is a mountain left of you. if you do not have visual, climb 3200ft“. Tako ne zvuči kao da će udariti za nekoliko sekundi.
I na kraju da dodam da sam svestan da je lako nama da komentarisemo koji nismo bili u toj situaciji. To se odnosi i za komentarisanje kontrolora i za komentarisanje pilota.
Goran Markovic
iskreno , sve je manje vise poznato , samo cekamo izvestaj :
1. sta je udareno (sta je nosio onaj crveno beli stub, od kog je materijala i kolike su mu dimenzije) , i
2. koliko je E195 protrcavao po travi … Milsim da podaci sa ADSB imaju odredjeno kasnjenje i ne mogu biti uzeti kao izvor preciznih informacija. Od silaska sa asfalta , do njive ima 165m ako pratimo centreline piste…. RESA bi trebalo da je 250m… ali je realno 165m….
3. Da li je uspeo da poleti pre njive ili ne…. ? (blato nismo videli na snimcima posle sletanja)
4. da li je udario repom o zemlju prilikom silaska sa asfalta (tailstrike)?
5. interesantno bi bilo preslusati CVR , da cujemo kako su piloti reagovali kada su uvideli sopstvenu glupost.
6. I za sledece Sretenje, Orden Karadjordjeve zvezde prvog reda za Konstruktore aviona E195 – posto je ovo pravo cudo da krilo nije otpalo tokom leta od 60 min.
Djuka
Kako ce otpasti krilo, to je veoma zilava celicno-kompozitna konstrukcija, koja je doduse kolidirala sa necim odredjenom brzinom, ali je pokupila relativno malu, antensku instalaciju. Ostecenja koja vidimo na slici su pokidana aluminijumska oplata. Nije to ostecenje strukture. Kada bi krila samo tako otpadala, imali bi hiljade mrtvih svake godine.
Goran Markovic
Imam i dodatno pitanje : da li je bila kompromitovan trup , toliko da nisu mogli da drze pritisak vazduha u kabini? Nisu leteli visoko , pa to nije ni to toliko vazno za putnike.
Sasha
4. da li je udario repom o zemlju prilikom silaska sa asfalta (tailstrike)?
Na osnovu nekih fotografija, ne deluje, ali je i horizontalni stabilizator na strani kapetana solidno ulubljen, takoreci iscepan. Da ne lupam o cemu ne znam, ali ovaj avion ce morati da prodje debele provere pre nego sto ponovo poleti, potencijalni tail strike je samo jedan od problema.
5. Na objavljenom snimku (nezvanican koliko vidim) zvuce koherentno ali preplaseno.
altec
Znaci ispada da su tacne one informacije da je avion bio na samo 6,7 metara iznad ulaza na autoput i tek kasnije, iznad samog autoputa na nekih 15m visine.
Prosto je neverovatno da su svi izvukli zive glave iz ovakve situacije.
zoran
Garant i nize od tih 15m. Kako mi lici rep aviona tj najniza tacka je preletela izmedju 5 i 10m od puta
Zvonc
Išli su nižom brzinom uz odobrenje ne bi li ATC uvideo stanje aviona kad prolaze pored tornja
Vlado
Posada i kontrola letenja zasluzuju najmanje otpustanje.
Branko
Pilot ima poslednju rec, ali ne bas u svakoj situaciji, a u Kontroli leta ne rade roboti vec ljudi, koji ne znaju naravno karakteristike svakog aviona, ko zna koliko tipa manjih mlaznjaka i kargo aviona slece, ali svakako mora da zna barem okvirno podatke za najcesce letelice u putnickom saobracaju kod nas, dakle najcesce tipove aviona, Boing, Airbus, Embrarer i ATR. Avion je poslat na D6, a pilot najavljuje da polece ipak sa skoro pola piste sa D5 i gde ima oko 1200m, a avion je maltene pun… Mislim da je Kontrola leta morala da bude svesna da je to na samoj ivici i da avion vrati tamo gde mu je bilo i receno, morali su da mu kazu da ispravi gresku. Meni se cini da je bilo neiskustva i gresaka i na jednoj i na drugoj strani i da Kontrola nije smela u ovakvoj situaciji da mu da dozvolu za poletanje.
Branko
I ne znam odakle tolike price o Maratonu i prebacivanje odgovornosti, na avionu je pisalo AirSerbia i to je u tom trenutku bio nas avion i nasa posada. To sto su oni bili stranog porekla ne menja nista, puno stranaca radi za nasu avio kompaniju, ali svi oni spadaju podjednako u nase osoblje. Trenutni poslodavac snosi odgovornost, a ne maticna kompanija, mi smo duzni da proverimo sta i koga smo dobili. Uz to, mislim da kada je ovaj pilot leteo sat vremena u onakvom avionu, a u nekim trenucima i na neverovatno malim visinama i uspesno sleteo, da on i nije toliko los.
Dragan
Kako mislis da na kontolu leta prebacis odgovornost za upravljanje avionom? Nemaju pravo na to. Pilot je prosao obuka a ne kontrola leta. Pilot ima sve pre flight podatke i on radi predracun i donosi konacnu odluku. Kontola leta radi ono sto im samo ime kaze. Mogu samo da zaustave poletanje ako im aerodromske sluzbe jave da je nesto na pisti.
milan
Kontrola leta mora da zna „okvirno podatke za najcesce letelice u putnickom saobracaju kod nas“, ma nemoj, a pilot ne treba da zna performanse svog aviona? Ko treba da računa potreban zalet na osnovu mase, vetra i temperature? Pa to se radi i za pajpera, to je osnovno. Lupate a ne znate.
Branko
@Milan
Nije lupanje. Kontrola leta treba da zna da pun avion sa 100 putnika ne polece sa 1200m ni po najboljem vremenu, zato su ga i poslali na D6 gde je pista duplo veca. Ako pilot izracuna i kaze, ipak mogu, oni opet moraju znati da i ako moze da je to rizicno i da nece biti mesta za kocenje ako nesto krene po zlu, zasto bi rizikovali sa avionom sa 100 putnika, jednostavnije je bilo vratiti ga gde je trebao i da bude. Kad pilot hoce da rizikuje i da ide na knap poletanje jer je promasio D6, tad nije sve na pilotu i nisu trebali da mu daju dozvolu, ako vec nece da se vrati na D6. Nije kontrola leta morala nista da racuna, 1200m je rizicno poletanje sa punim putnickim avionom, to bi trebao da zna svako sa bar nekim iskustvom, bez ikakvih proracuna… Da je to bila neka manja letelica o kojoj nista ne znaju, bilo bi drugo, ali ovakvi avioni sa ovim brojem putnika ne polecu sa te tacke, cak i ako je to mozda tehnicki izvodljivo, ali se ne ulazi u nepotreban rizik koji je ne ostavlja prostora ni za najmanju gresku, tako da opet, u ovom slucaju nije sve bilo na pilotu, jer je napravio ociglednu gresku i predlozio rizicno poletenje za koje nije trebao da dobije dozvolu.
Dragan
Zat je ATC nije odgovoran za poletanje i sletanje? Kako pilot moze da odluci drugacije, ako mu je odobrena druga pista?
Dragan
Gde nadje drugu pistu? Ima samo jedna.
Danilo
Da li je moguce da joss uvek a skoro je 48 casova proslo nema u medijima snimaka njive odakle je poleteo da svi vide tragove tockova dokle idu, sta je sve i gde polomio i da li vukao rep po zemlji?
To je sve ostalo kao dokaz sta se tacno desilo.
Nikola
Nisam pilot i sad mi je drago što nisam. Žao mi je posade. Jesu napravili veliko sr*nje ali postoji okidač i postoje događaji koji su doveli do tog okidača i siguran sam da nije jedino njihova odgovornost. Ali kad se sve sabere, dobiješ da si za dlaku izbegao sigurnu smrt i uništio svoj profesionalni život, tužno.
Treba imati u vidu da im je to verovatno bio treći let u toku dana, da su bili 5h u kokpitu pre nego što se desio incident, da su se sigurno iznervirali/uhvatila ih panika, blam, kad su shvatili da su izašli na pogrešnu tačku za poletanje. Sve je to pokrenulo čitav niz događaja i siguran sam da nisu ni slušali sve šta im je kontrola pričala nego su na brzinu računali a TORA za 12R je 2266m što je i kontrolor prvo krenuo da čita pa se ispravio na 1273m. Verujem da su zbog ove pogrešne kalkulacije i nastavili let sa te tačke a ne zbog prepotencije.
Kada se već desilo šta se desilo, uradili su šta su i trebali da urade – leteli i sleteli. Mogu da zamislim cirkus sa alarmima u kokpitu, em shvataju da su ozbiljno oštetili avion, em shvataju da ostaju bez goriva i hidraulike, flaps-ova…
IbnTup
Odredjeno je da poleti sa D-6,nikakvi naknadni proračuni Kapetana ili kopilota,da mogu da polete sa D-5,kontrolor nije dužan da zna performanse letilice,i nije smeo ni ukom slučaju doti dozvolu za poletanje!?Jednostavno nema o tome priče sa posadom,samo STOP-D-5
Paradox
Crna kutija rešava sve nedoumice…in vitro…
Hvala Gospodu da je dobro prošlo..
Samo kazem
Koliko ja znam, avion ne smije krenuti u zaletavanje dok mu kontrola to izricito ne dozvoli.
Kontrola je mogla zaustaviti avion da je htjela.
Djuka
Interesantno je koji mediji izvestavaju o ovome. Samo dva portala pored ovoga (koji je ipak specijalizovani). Ocigledno je neko naredio da se ovo ne stavlja na naslovnu stranu. Jezivo, kakva kontrola.
Miki
Ja bih rekao da mediji nemaju pojma sa životom (normalno kod nas) i da zapravo ne znaju koliko je situacija bila ozbiljna i za kolicnu dlaku je katastrofa izbegnuta.
Što je sada srećom ok, jer nam i ne treba medijski hype koji obično omane stvarne krivce (opet zahvaljujući stručnosti naših medija).
Djuka
Gde ne znaju, slazem se da ne treba hype, ali je jezivo da se svi ti tabloidi kontrolisu sa jednog mesta!
Crew
Kontrola letenja nema razloga da ne dozvoli poletanje kada posada kaze da im odgovara i da su spremni. Kontrolori su sve uradili kako treba. Iznajmljena posada je potpuno amaterski i neprofesionalno napravila katastrofalnu gresku te je krajnje vreme da se prestane sa kritikama kontrolora koji su bili odlicni. Razumem entuzijaste i da nesto nije jasno kad vam je vazdohoplovstvo hobi ali ne iznosite zakljucke i „cinjenice“ ukoliko niste profesionalac.
Easy
Nema razloga da ne odobri!!! Pa to je KONTROLA, a ne pevacko društvo! Nisu realizovali direktivu za D6 i tu nema pregovora, pa ovo, pa ono, pa šta mislite … Budalastine
Prilazna
Kontrola nije sve napravila ono što bi morala da napravi. Nemojte da se pravimo blesavi, posle 30 godina rada u kontroli na svim pozicijama valjda znam šta treba da radim. Trebali su da jih vrate na najmanje D6 ali nije mi jasno zašto, kao na večini aerodroma na početak piste. Mislim da mora ovim da se pozabavi i CAA, jer očito da postoji neka ko-jebe-kultura na tornju LYBE, jer to nije prvi incident zbog toga. Poletanje od neke druge tačke nego od početka piste treba da bude vrlo retko i dobro promišljeno (tip avijona), a ne da očito tamo sve ATR avijone šalju na line-up na D6 ili čak D5. A šta da rikne jedan motor posle Vr? A da se nešto desi pa kolika je onda ASDA?
Znači poštovani Petre, na taj vaš spisak grešaka treba obavezno dodati i greške koje koje evidetno pravi TWR več godinama. (čujem, da je to normalna procedura da ATR poleču sa D5). Kontrolori moraju da snose svoj del „krivice“ i da se takav javašluk ne ponavlja više u budučnosti.
Sejfti
Ako je audio zapis potpun, instrukcija kontrolora letenja posadi vazduhoplova koji je učestvovao u udesu je bila da ide na D6. Posada nije postupila u skladu sa instrukcijama. U snimku se ne cuje da je postojao zahtev pilota da idu na D5 umesto na D6 – da je došlo do odstupanja primećuje kontrolor, tj to je utisak koji se stiče iz audio zapisa. Kontrolor umesto da se vrati na prvobitni plan sa D6 (osim ako nije došlo do promene saobraćajne situacije, a ne vidim na osnovu dostupne informacije kako bi) pristaje na to nepoštovanje prvobitne instrukcije (narodski rečeno kuliranje) od strane posade i dozvoljava poletanje sa „D5“ … Pa nije avio saobraćaj pijaca pa.. kako kome odgovara.. Treblo bi ispitati odgovornost posade ali i kontrole letenja. Trebalo bi takodje ispitati slučaj ali tako da se u obzir uzmu i prethodni događaji, npr već pomenut FlyDubai, pa i procedure koje su vezane za korišćenje „još ne razumem čemu služi“ tzv umetnute staze.
Dragan
Posle 30 godina i dalje avione zoves avijonima? :)
Prilazna
Dragane, nisam iz Srbije, izvini ako sam za tebe polupismen
Ivan
Kupio sam povratnu kartu Berlin – Beograd u Air Serbia. U odlasku nas avion i nasa posada.Na povratku neki nepoznat prevoznik, oznake na avionu zelene boje, stjuardese ne znaju ni jedan jezik. Air Serbia iznajmila avion od neke anonimne firme koja je u vlasnistvu penzionisanih pilota, imaju samo dva aviona. Neozbiljno i nekorektno prema putnicima koji nemaju pravo da biraju prevoznika, iako su kupili kartu ciljano za Air Serbia, a vozi ih neka leva anonimna avio kompanija.
Petar Vojinovic
…i jesi stigao u Beograd?
goran
A unajmljeni imaju sve EU licence i ispunjavaju propisane standarde, pa ih je moguće unajmiti da lete i to koristeći medjunarodne aerodrome. Ali eto ispada da je neodgovorno. Ako je nešto neodgovorno, onda nije do Air Serbia, nego do onih koji su im dali licence. Možda pojma nemaju, a možda to rade i namerno. Šteta što ti je ime prevoznika ostalo nepoznato, ali bar znaš da su vlasnici penzioneri i da imaju dva aviona. Možda posle povećanja penzija kupe još jedan.
Coa Diseldorf
Ako se ne varam, to su isto neki grci koji su bili pilote lufthanse, pa su isto uzeli (ili iznajmili) neke stare aviJone (šala sa „J“ ;)) od Lufthanse.
Janko
Kako se inicijalno odredjuje odakle polece avion?
Verujem da neki standard to vrlo dobro propisuje i to debelo na „strani sigurnosti“.
Ovo je toliko osnovni izazov avijacije da je pravo cudo da se ovako nesto dogadja na velikom aerodromu.
Djuka
I ja nalazim prosto neverovatnim da u 21. veku uopste neko u glavi mora da recuna koliko mu piste treba da poleti i da to niko ne verifikuje nego se, potencijalno umornoj, posadi ostavlja na slobodnu procenu.
Danas postoje sve informacije dostupne u digitalnom formatu na osnovu kojih bi toranj i pilot mogli steci bolju situacionu svest i biti automatski upozoreni na moguce propuste. Imamo veoma precizan layout aerodruma u digitalnom formatu, flight plan, digitalne NOTAM poruke, meteoroloske podatke itd.
Takodje nalazim ovu pricu da pilot suvereno odlucuje koliko mu treba da poleti problematicnom, zdravorazumski mi se cini da bi pilot trebao da odbije ako mu se cini da nema dovoljno metara, ali bi i tower trebao da zabrani pokusaj, ako procene da je rizican. Sumnajm da je u interesu aerodruma da se izlece sa piste, razbija ILS, slece posle sat vremena sa razlupanim avionom itd.
Igor
Secam se davno na YouTube-u sam gledao (tj. slusao) ATC komunikaciju na americkim aerodromima, obicno posle ovakvih gresaka gde pilot pogresi kuda ide sledi ono cuveno „I have a phone number for you to call“, a nikada „Are you sure you want to go that way?“.
Pilot je svakako najvise kriv ali mi nije jasno zasto kontrolor uopste ulazi u diskusiji sa pilotom „kuda on zeli da ide“, valjda mora da ide tamo gde mu se kaze, u suprotnom se obustavlja let i salje policija.
Branko
Evo ovako,ja nisam ni pilot,ni kontrolor,vec samo avio mehanicar.
Vidim da ovde ima dosta ljudi,sto iz vazduhoplovne struke,sto I laika.
Trebalo bi svi da znate da ne postoje dva ista poletanja. Radi se proracun gde se uzima u obzir kolicina goriva,broj putnika,odnosno predpoletne mase. Zatim meteo uslovi,gde temperatura ima veliku ulogu na performanse,zatim vetar itd.
Tako dolaze do V1, odnosno brzine odluke,tj.do koje se brzine moze bezbedno odustati od poletanja. Slicna je i kalkulacija za minimalnu potrebnu duzinu pss za zatrcavanje. Da ne duzim,taj deo posla obavlja posada,pa je zbog toga odluka na njima a ne na kontroloru. Sve je jasno nadam se.
Nikola
Pojavio se snimak iz kabine i intervju sa putnikom. NIN objavio. Jezivo… Nije bilo svetla i klime u avionu na kraju a tek posle 15 min od udarca im se neko od posade obratio. Pa su baterijskim lampama gledali krilo.
Dragan
Nisu mogli znati da li je konstrukcija ugrozena i kako ce podneti sletanje. Iskljucuju se svi sistemi koji nisu potrebni za funkcionisanje aviona da bi se smanjio rizik od pozara. Ova posda u avion vise nece uci.
Branko
Po proceduri u AS svetla u avionu se gase pre poletanja i sletanja,kako bi se oci navikle na mrak i ljudi se bolje snasli u slucaju da se nesto desi.
Tabasko
Evo da i ja kao vojni pilot nastavnik letenja na mlaznim avionima (citaj instruktor letenja u civilnoj avijaciji) u penziji i nesudjeni prvi oficir u Air Srbiji i drugim kompanijama dodam neka zapazanja.
Po meni odlican slucaj za analizu udesa i donosenje zakljucaka i novih procedura, kako letackih posada aviokompanija, tako i sluzbi kontrole letenja i ostalih aerodromskih sluzbi.
Pri tome, na srecu, nije ispisana krvlju, kako to cesto zna da bude kad se pisu procedure u vazduhoplovstvu, sto je razlog vise da se ne zataskavaju stvari i umanjuju ili uvecaju necije greske, vec uradi ozbiljna analiza udesa. Mislim da ce nadlezne komisije tako i uraditi i zato imaju i tacne propise i procedure, mogucnosti i vremenski rok da ustanove sve detalje.
Moje skromno misljenje, bez mnogih podataka, sem ovih objavljenih u medijima i onako na brzinu i prvu ruku, je da je, ukoliko se ne ustanovi da je pored ljudskog faktora, bilo i nekog otkaza tehnike, glavni uzrok ljudski faktor, kako kod letacke posade aviona tako i kod kontrole letenja. Ali na taj ljudski faktor uticu i mnogi propisi i zahtevi aviokompanija za smanjenje troskova i usteda, pa treba uzeti u obzir i te zahteve i okolnosti.
Da dodam da nisam preslusavao objavljenu konverzaciju izmedju pilota i kontrolora letenja niti gledao objavljene snimke. Mislim da je zbog raznih trenutnih okolnosti na aerodromu Nikola Tesla, nepripremljenosti letacke posade aviona za let i odnosa izmedju kapetana i prvog oficira doslo do pogresnog taxiranja i dolaska do pogresnog holding pointa za D5 umesto D6. Kontrolor letenja (mozda Ground ili Tower) verovatno nije pratio taxiranje aviona i nije pre dolaska na holding point D5 i javljanja holding pointa upozorio pilota da ne taxira ka i da nije na pravom holding pointu. Nisam procitao ni slusao kakav je clearance (dozvolu) dobio pilot od kontrolora letenja za ulazak na poletno-sletnu stazu (pistu), ali ako je video da je avion na pogresnom holding pointu nije trebao da da dozvolu za ulazak na pistu vec da ga uputi na holding point D6 ili, ako je bilo bezbedno i moguce, da mu da dozvolu za ulazak na pistu i voznju pistom do pozicije D6 na pisti, pa tek onda dozvolu za poletanje kad bude na toj poziciji. Verovatno je kontrolor letenja bio nesiguran i zbog zelje da se sto pre razresi situacija nije postupio tako, vec verovatno na zahtev pilota dao pilotu dozvolu da udje na pistu na poziciji D5. Tu se u konverzaciju ukljucuje iskusniji kontrolor letenja (verovatno sa Tower) koji u situaciji kad je avion vec na pisti na poziciji D5, i verovatno nema guzve u saobracaju upozorava pilote da su na pogresnoj poziciji i nudi im da se voze pistom nazad do pozicije D6 (backtrack). Piloti sada u situaciji da su napravili gresku i razmisljajuci da ce imati posledice povecanog utroska goriva i gubitka vremena na poletanju, sto moze imati za posledicu neke negativne bodove ili slicno u njihovoj aviokompaniji, nastavljaju da donose pogresne odluke. Veliku ulogu u tome ima i odnos izmedju kapetana i prvog oficira i njihove saradnje u kabini, odnosno multi crew cooperation. Prvi oficir ima obavezu da upozori kapetana ukoliko smatra da je doneo pogresnu odluku, narocito ako ona moze imati fatalne posledice, ali komande leta sme da preuzme samo u slucaju da je kapetan onesposobljen da upravlja avionom ili ako mu kapetan preda komande leta. Na zalost, a s obzirom na autoritarni mentalitet koji je ponekad zastupljen kod iskusnih i starijih kapetana i nesigurnost kod mladih prvih oficira, prvi oficiri ne smeju da ukazu kapetanu na pogresne odluke i slepo izvrsavaju uputstva kapetana. Sa druge strane moze biti i slucaj da kapetan ne isprati sve postupke poverene prvom oficiru koji dovedu do pogresnih odluka i pogresne pozicije u odredjenom momentu, pa onda pokusaju da iz te pogresne pozicije i odluke isprave situaciju, ali iz opet gore navedenih razloga negativnih bodova aviokompanije samo nastavljaju sa pogresnim odlukama. U svakom slucaju kapetan je uvek najodgovorniji za kompletan let i bezbednost aviona, putnika i ljudi i dobara na zemlji, zbog cega i ima znatno veca primanja od prvog oficira.
U vec neugodnoj situaciji i kod kontrolora letenja i kod pilota oni rade brzinski proracun potrebne raspolozive duzine piste za poletanje u datim okolnostima tezine i ostalih uticaja i grese ili i ne rade proracun uopste i kapetan na osnovu svoje procene i iskustva donosi odluku da ce poletati odatle, nadajuci se da ce sve dobro proci. Kontrolor letenja, suocen mozda sa dozvolom za poletanje koju je prethodni kontrolor vec dao pilotima, u zelji da takodje prikrije gresku prethodnog kontrolora ili svoju ako je on dao dozvolu za poletanje, ne zeleci da se izricito suprotstavi pilotima i ponisti datu dozvolu za poletanje, znajuci da je kapetan odgovoran za donosenje odluke o potrebnoj duzini piste za poletanje, nadajuci se da ce sve proci dobro, gresi tako sto ne ponistava dozvolu za poletanje.
Dalje je sve iznudjeno tim pogresnim odlukama i nastaje vanredna situacija u letu koju piloti i kontrolori savladavaju na nacin da nakon izletanja van piste i sudara sa antenom i drugim sredstvima, nije doslo do prevlacenja aviona i pada na zemlju, kao ni sudara u vazduhu sa drugim vazduhoplovima i drugim preprekama i da avion slece na pistu aerodroma i zatim avion taxira do pozicije gde se putnici i posada evakuisu iz aviona i aerodromske sluzbe rade svoj deo posla. I u tim odlukama je bilo gresaka i pilota i kontrolora letenja, ali na svu srecu se sve dobro zavrsava po putnike i posadu aviona, kao i trecih lica na aerodromu i na zemlji iznad koje je leteo avion u vanrednoj situaciji.
Znaci najverovatnije ljudski faktor kod svih ukljucenih u ovaj udes, delom mozda uzrokovan i zahtevima aviokompanija koji se postavljaju pred svoje zaposlene, kao i pred kontrolore letenja radi sto brzeg sprovodjenja vazdusnog saobracaja, a u konacnom radi ustede novca i stvaranja profita, sto moze uticati na bezbednost vazdusnog saobracaja.
Coa Diseldorf
Svaka čast za komentar!
Dragan
Ja i dalje ne vidim gresku kontrole letenja. Ne razumem zasto se svi upinju da pokazu prst u kontrolu letenja ili na AS. Kao pritisak od kompanije. Pa sto drugi avioni AS ne izlaze na D5, nego samo ovaj? Ne moze kontola letenja da prati svaki sekund svaki avion. Kad je vec izasao na D5 nije dobio nikakvu dozvolu. Upozoren je da je na D5, da uradi prekalkulaciju, pa ce od zavisnosti od nje dobiti dozvolu ili da rula nazad. Kapetan je odlucio da poleti. Kontrola moze da sugerise ali ne moze da se mesa u posao kapetana.
Kontrolor
„Kad je vec izasao na D5 nije dobio nikakvu dozvolu. Upozoren je da je na D5, da uradi prekalkulaciju“
ovo je greška, kad je već izašao na D5 upozorava se da je napravio grešku i šalje se nazad na D6 bez ikakvih prekalkulacija
druga bi stvar bila da je pilot unapred uradio kalkulaciju, zatražio poziciju D5 i da mu je kontrola odobrila to, s tim što sam u tom slučaju 99% siguran da ne bi došlo do greške u kalkulaciji jer piloti ne bi bili zbunjeni kao nakon napravljene greške kad su gledali da se isprave
Dejan
Kako se pista Bg aerodroma odavno koristi dvosmerno i za poletanja i za sletanja zar nije jednostavnije bilo na D5 okrenuti letelicu na samoj pisti za 180 stepeni i imati dovoljno piste za poletanje? Utrošak goriva za okretanje letelice minimalan, kao i minimalno izgubljeno vreme.
Dragan
„ovo je greška, kad je već izašao na D5 upozorava se da je napravio grešku i šalje se nazad na D6 bez ikakvih prekalkulacija“
Pilot je inonako hteo da poleti sa D5, upozorili su ga da ponovo proveri. Kontrola letenja izvodi avion do piste. Posada ima plan aerodroma ako ga ne poznaje. Sve sto se desava na pisti je do posade. Ne moze i ne sme kontrola letenja da se mesa ili da nesto pretpostavlja jer onda preuzimaju odgovornost za ono sto nisu obuceni. Posada ima pri flajt podatke i oni racunaju.
Kontrolor
„Pilot je inonako hteo da poleti sa D5,“
odakle ti ova informacija? Pilot je na snimku priznao da je napravio grešku sa ulaskom na D5 i avion je (očito) bio konfigurisan za poletanje sa D6.
Beduin
Dejane, nije bilo dovoljno.
Poletanja i sletanja se uvijek vrse u vijetar.
Vanja
Da li su oni zaista nastavili da lete jer su bili iznad maximum landing weight? Ili je to bilo da bi se reorijentisali i u potpunosti analizirali situaciju? U oba slucaja, zasto to nisu radili u skolskom krugu, nego znacajnim delom iznad gusto naseljenih mesta? Pogotovo kada se ne zna kakva je tacno steta na avionu i da li ce izbiti pozar, da li ce motor prestati da radi, da li ce hidraulika zakazati…
Petrovic Dusan
Da li se to meni cini, ili na kratkom video snimku avion podize prasinu posto je izleteo sa asfalta bas kad se podize u vazduh?
Ili je to izmaglica?
Перица
Зашто уопште постоји Д5 излаз ако може да доведе до конфузије (два пута) са смртоносним исходом?
Laik
Ako sam dobro shvatio – D5 ima duzinu 2276m ali u smeru ka Beogradu, dok ka Sidu mozda ima dovoljnu duzinu za ATR-ove ali ne i za ove mlazne niskokrilne…?
I, kao apsolutni laik, mislim da je kontrolor morao da insistira na prvobitnoj D6, a na pilotu je, koliko sam razumeo, konacna da li ce ili nece da se prepozicionira.
Дејан
Зато што са њега може да полети Цесна и слични типови летелица.
PPL Mladen
Koliko vidim na FR, još tri aviona su išla na polijetanje i to sa praga staze 30L. LY-WIL, LY-MGM, i LY-BBN. Prvi, LY-WIL je i poletio, dok druga dva ostaju čekati na holding pointu. Tada se na D5 pojavljuje AS OY-GDC i odmah polijeće u 30. Dalje se vidi da LY-MGM izlazi na stazu da bi poletio, no kako je izvanredna situacija sad već nastupila, on po uputama kontrole taksira po pisti 30L, izlazi van preko D5 i ponovo vozi i staje u red za polijetanje na 30L. U tim okolnostima, piloti Embraera su slučajno ili namjerno „upali“ na D5 i sad kad su već tamo, a imajući u vidu prometnu situaciju odlučili da „zdime preko reda“ ispred ostalih na koje bi inače morali čekati da su išli na D6, i to su zapravo i izveli. Ne znam je li im let kasnio u polasku? Ili je stvarno toliki pritisak na posade radi ušteda i/ili minuta kašnjenja? Mislim da su ove činjenice značajne ako ne i presudne u ovom slučaju.
PPL Mladen
Naravno, da je kapetan Embraera pristao na back track po pisti kako je kontrolor predložio, to bi značilo dodatno zadržavanje 3-4 aviona na holdingu 30-L i onda još njegovo polijetanje prije ostalih koji čekaju u redu što bi već bio pravi kaos.
Lotar
Ako smem i ja da kazem koju.
Ovde ima logicnih razmisljanja:
– koliko je radno vreme posade bilo pre leta?
– koliko je radno vreme u nedelju, a koliko u poslednjih mesec dana?
– koliko sati naleta ima kapetan, a koliko kopilot? Gde su skolovani? Gde i kako je kapetan imao upgrade? Ko mu je potpisao ovlastenje?
– bez obzira sto je posada odgovorna za proracun performansi u poletanju, kontrolor je vrlo iskusan (prepoznajem glas, godinama je tu) – kako ni trenutka nije ukljucio mozak i zapitao se da li je ikada video avion ove kategorije da polece sa te pozicije?
Konacno, problem je mnogo dublji od svega navedenog, a to je skolovanje. Zato i pitam gde i kako su steceni i ko im je potpisao. Uci se toliko, da udje po kozu, sta se vidi na pocetku a sta na kraju piste.
Kapetan je za 30L normalno trebao da vidi bela svetla centralne linije i ivice piste, a video je na 300m od sebe crveno-bela svetla ose i malo posle toga zuta svetla ivice piste.
Najezim se kada zamislim ovu situaciju. To je momenat kada se staje, a ne kada se otpustaju kocnice! Zato su ta svetla tu.
To je vodja vazduhoplova morao da zna, a ni kontrolori nisu bas toliko needukovani da se vade da nisu duzni da znaju performanse vazduhoplova. Malo mozga ukljuciti, kolega sa tornja.
Азбука
„koliko sati naleta ima kapetan, a koliko kopilot? Gde su skolovani? Gde i kako je kapetan imao upgrade? Ko mu je potpisao ovlastenje?“
Колико год и како год, имао је свега довољно да у таквој ситуацији и с онако оштећеним авионом врати авион на аеродром успешно.
Из којих год разлога да је грешка, за длаку катастрофална, направљена, пилоту није фалило присебности, знања и искуства да безбедно врати оштећени авион и путнике на земљу.
DC
Meni je najveći utisak koliko zujanja i smetnji se čuje u komunikaciji između pilota i ATCO. Pa igračka toki voki za decu do 7 godina ima jasniji zvuk od ovoga. Neverovatno mi je to…
PPL Mladen
Pitanje sa koje udaljenosti je to primljeno, s kakvom antenom, pa lokalne smetnje… Nije to audio zapis sa tornja, nego amaterski kućni, snimljeno nečim. Očito je da se avioni na zemlji slabije čuju.
Bg
Da je Bog hteo da čovek leti dao bi mu krila. Posle velike traume na letu pre 10-god u avion više NIKAD.
J22
Nije jasno da li fali deo razgovora izmedju rečenice „izračunajte da li vam je to dovoljno“ i „odobreno poletanje“.
To je prvo mesto potencijalne konfuzije u snimku.
Druga sumnjiva situacija je let iznad Beograda na visini nižoj nego minimalno propisano, instrukcija tornja za korekciju visine stiže kasno, srećom bez posledica…
Embraer
Zamolio bih vecinu, da ne pametuju, kao sto se obično radi kod nas u zemlji.
Vecina vas, verovatno i generalno nema dodira sa aerodromima, avionima, posadama, osim kao putnici.
Sta je do ove situacije dovelo, saznace se.
Svako dobro
Cestitke uredniku portala
Markus Grgin
Ako su meteo parametri bili ok, zašto avioni nisu poletali sa praga piste 12, kako je par dana ranije uzleteo a319 za DUS. Celog veka sa stare piste, (čak ATR za LJU, 2014) poletalo se sa jednog ili drugog praga. Na prvom mestu, od viška ne boli glava. Nije Embr. daleko od DC9 po karakteristikama. Besmisleno je slati avion na sredinu piste, po bilo kom razlogu. Toranj je kriv što je poleteo (treba mu 1400-1900 met. min.) a normalno bi bilo da napravi takeoff bar 100-200 metara pre kraja piste. Piloti? problem tokom poletanja, pogrešan unos podataka (kao kod KLM slučaja), pogrešne odluke, ni posle 1300 m nije poleteo? Da čujemo FDR i VR šta su zabeležili prvo.
Živojin
Greška posade očigledna, ali se kontrola leta tretira kao da nema nikakve veze sa poletanjem aviona. Prosto neverovatno, proizilazi da posade aviona imaju toliku samostalnost, da im kontrola leta i ne treba