[BEZBEDNOST LETENJA] Fondacija „Dejan Pandurović“: Bili smo jedna od vazduhoplovnih sila sa visokim nivoom bezbednosne kulture

Fondacija „Dejan Pandurović“, osnovana u čast pilota stradalih u udesu Super galeba G-4 kod Šapca, Nenada Ćulibrka i Dejana Pandurovića, pokrenula je svoj sajt krajem novembra prošle godine, a svečanom okupljanju povodom njegove izrade prisustvovao je i Tango Six.

Svakog meseca planirano je da se obradi po jedna tema iz oblasti bezbednosti letenja, a u cilju adekvatne prevencije i podizanja svesti o vazduhoplovnim nesrećama. Prva tema u ovoj godini ticala se bezbednosne kulture (Safety Culture), a tekst predsednika Fondacije Nebojše Radojkovića, koji je objavljen na sajtu, prenosimo vam u celosti.

Bezbednosna kultura

Termin Bezbednosna kultura (eng. Safety Culture) se po prvi put koristi nakon nuklearne katastrofe 1986. godine u Černobilju, Ukrajina. Naime prilikom izvođenja testa u nuklearnoj elektrani usled pogrešnog bezbednosnog pristupa od strane nedekvatno obučenog personala dolazi do jedne od najvećih ekoloških katastrofa u istoriji ljudske civilizacije. Bezbednosna kultura kao deo organizacione kulture počinje da se prožima kroz širok spektar različitih industrija kao što su: naftna, hemijska, železnička, medicinska i za nas posebno interesantna vazduhoplovna industrija.

Bezbednosna kultura se javlja kao prirodna posledica činjenice da u avijaciji ljudi čine sistem. Iako je Černobilj 2011. godine zvanično proglašen za turističku atrakciju, žrtve i posledice ove nuklearne katastrofe „opominju“ šta se sve može dogoditi ukoliko imamo pogrešan pristup, neodgovarajuću svest i neizgrađenu bezbednosnu kulturu.

Bezbednosna kultura je način na koji se bezbednost posmatra, vrednuje i dobija prioritet u organizaciji. To odražava stvarnu posvećenost bezbednosti na svim nivoima u organizaciji. Takođe se to može opisati kao „kako se organizacija ponaša kada niko ne gleda“. Bezbednosna kultura nije nešto što dobijate ili kupujete; to je nešto što organizacija stiče kao proizvod kombinovanih efekata organizacione kulture, profesionalne kulture i često nacionalne kulture. Bezbednosna kultura stoga može biti pozitivna, neutralna i negativna. Njena suština je u onome što pojedinci veruju o važnosti bezbednosti, uključujući i mišljenja njihovih kolega, i nadređenih o bezbednosti kao prioritetu.

Bezbednosna kultura sadrži četiri ključna elementa i to:

– kultura izveštavanja, koja ohrabruje zaposlene da otkrivaju informacije o opasnostima o bezbednosti letenja i da izveštavaju o njima;

– kultura ne-kažnjavanja (Just culture), promoviše ne-kažnjavajuće radno okruženje, podstiče i nagrađuje zaposlene za pružanje bitnih informacija vezanih za bezbednost ali i podrazumeva odgovornost za namerno kršenje pravila;

– fleksibilna kultura, kultura prilagođava okruženje za novonastale promene i omogućava brže i jednostavnije reakcije na pojave ugrožavanja bezbednosti letenja;

– kultura učenja, želja za promenom, zasnovana na bezbednosnim indikatorima i opasnostima otkrivenih tokom procene revizije i analize nezgoda.

Uzimajući u obzir tradiciju i progres razvitka srpskog vazduhoplovstva možemo reći da smo na tom polju imali vremena da izgradimo sopstvenu kulturu u oblasti bezbednosti letenja. U zlatno doba avijacije krajem 70-ih i početkom 80-ih godina prošlog veka jugoslovenska vazduhoplovna industrija bila je na pijadestalu evropskih organizacija u to vreme. I zapadna i istočna škola uticale su na izgrađen kvalitetan i odgovoran pristup prema tehnici, a postojanje visoko kvalifikovanog kadra svrstavalo je naše vazduhoplovstvo u red vodećih na prostoru Jugoistočne Evrope. Ovakav sled događaja utiče na to da recimo piloti JAT budu jedni od cenjenijih u to vreme dok su naši borbeni piloti leteli na najsavremenijim aparatima tog doba.

Osnovnu bazu kadra vazduhoplovne industrije činili su kako ljudi iz RV i PVO tako i iz ostalih vazduhoplovnih zavoda, instituta, fabrika i drugih institucija širom SFRJ. Vazduhoplovna kultura prenosila se sa kolena na koleno, a uputstva „pisana krvlju“ pilota primenjivala su se do najsitnijih detalja. Bili smo jedna od vazduhoplovnih sila sa visokim nivoom bezbednosne kulture.

Sijaset je primera koji podržavaju ovu tezu. Piloti su sistematski „od livade do stratosfere“ obučavani kako da najbezbednije upravljaju avionom, vode navigaciju i komuniciraju sa nadležnim kontrolama letenja. Кroz obuku usađeno im je da ne lete na tehnički neispravnim vazduhoplovima makar odstupanja bila i minorna u odnosu na propisane (odstupanje od jednog stepena više od dozvoljenog na navigacijskom instrumentu bio je razlog da se pilot vrati sa zadatka).

Specijalisti vazduhoplovne medicine brinuli su o pilotima svakodnevno izgrađujući kod njih takav ljudski faktor koji je mogao da predvidi eventualne opasnosti i pre nego što bi se one desile. Tehničari su radili na tehnici po svojim podsetnicima pre nego li su mnogi drugi i čuli za pojam „ček lista“, a njihova stručno specijalistička obuka bila je impozantna i pragmatično postavljena na pravo mesto u sistemu bezbednosti letenja. Aparati i infrastruktura kao i standard vazduhoplovaca bili su za respekt u odnosu na ostale.

Negativni aspekti tog zlatnog doba avijacije su donekle sadržani u pogrešnom pristupu analizi udesa i nezgoda gde se neretko tražio krivac, a nisu suštinski istraženi uzroci koji su doveli do nesreća. Samim tim i preporuke nisu bile adekvatne. Recidivi takvog pristupa istrazi postoje i danas u vojnom i civilnom sektoru.

Nažalost tokom građanskih ratova na prostoru SFRJ i u NATO agresiji dolazi do urušavanja takvog jednog uređenog sistema, tehnika i infrastruktura bivaju uništene, a, nažalost, i ljudi se menjaju. Početkom 21. veka kada metodi ocene bezbednosti vazdušne plovidbe bivaju usavršeni i tretiraju vazduhoplovnu organizaciju kao jedan „živi“ organizam, naš stručni kadar se osipa u potrazi za boljim, tehnika preživljava samo zahvaljujući rezervama i snalažljivosti ljudi koji je održavaju, a sami odnosi u sistemu bezbednosti bivaju u najmanju ruku poremećeni. Svest o bezbednosti koja je decenijama izgrađivana urušavala se iz dana u dan.

Tako su nastali paradoksi da se delovi doniraju sa jednih vazduhoplova na druge, da se ponekad leti i na delimično ispravnoj tehnici, procena rizika pre i tokom izvođenja operacija se radila delimično što je pruzrokovalo da se često prihvata nepotreban rizik, a samo upravljanje rizikom ostajalo je u domenu nestručnosti donosioca odluka. Кao proizvod takvog odnosa „vazduhoplovaca“ prema vazduhoplovstvu dešavaju se udesi čija stopa višestruko prevazilazi vazduhoplovstva u regionu, a naši piloti u odnosu na ostvareni nalet postaju žrtve mnogo češće nego pripadnici drugih vazduhoplovstava.

Međutim, u godinama kada se srpska avijacija podigla iz pepela, kada se flota aviona Er Srbije širi, a koncesionar preuzima aerodrom Nikola Tesla, kada srpska industrija ponovo proizvodi sopstveni avion Lasta, a lovačka avijacija ponovo uzleće na krilima doniranih MiG-ova pitamo se da li smo mi kao vazduhoplovci spremni da menjamo svoju svest o našoj bezbednosnoj kulturi?

Кako bi se vratili na pravi put, svaka individua u okviru vazduhoplovne organizacije trebalo bi da samokritično preispita svoju svest o bezbednosti letenja i da normira prag tolerancije za određene vrste rizika koje postoje. Da bi se to uspelo, samo sistemska identifikacija opasnosti, procena rizika i upravljanje rizikom u operacijama omogućiće pojedincima i grupama u okviru organizacije da prepoznaju „okidače“ za akcije koje se moraju preduzeti.

Drugi važan oslonac bezbednosne kulture predstavlja izveštavanje o događajima. Bilo da je to obavezno (Mandatory Occurence Reporting, MOR, ICAO Anex 13, chapter 8 ) ili dobrovoljno izveštavanje o nastanku ugrožavanja bezbednosti letenja, sama suština podrazumeva da cilj izveštavanja nije pronalaženje i tretiranje krivca već od ranije iskazana namera za donošenje prediktivnih i proaktivnih mera kako se slični događaji ne bi dešavali u budućnosti. U praksi postoji i princip zaštite identiteta učesnika u događaju što je sa jedne strane stvar bezbednosne kulture, a sa druge strane i model definisan Zakonom o zaštiti podataka o ličnosti.

U nastavku su dati određeni principi i karakteristike pozitivne bezbednosne kulture:

a) rukovodioci i zaposleni, individualno i kolektivno, donose odluke i preduzimaju akcije u cilju promocije bezbednosti letenja;

b) pojedinac ili grupa poseduju samokritičnost u odnosu na svoje ponašanje i procese u okviru organizacije i prihvataju kritiku drugih kako bi povećeli mogućnost za promenu i unapređenje organizacije;

c) rukovodioci i zaposleni dele zajedničku svest o opasnostima i rizicima unutar organizacije i imaju svest i potrebu da upravljaju rizikom;

d) pojedinci delaju i donose odluke u skladu sa zajedničkim uverenjem da je visoka bezbednost letenja način na koji oni obavljaju svoj posao;

e) veoma je važno da pojedinci budu informisani i da informišu ostale o bezbednosti letenja;

f) pojedinci veruju njihovim kolegama i nadređenima u vezi njihovih iskustava, i prijavljuju greške i nedostatke kako bi podstakli da se takve stvari ne dešavaju u budućnosti;

Bezbednosna kultura može imati direktan uticaj na bezbednost performansi sistema. Ako neko smatra da bezbednost zaista nije važna, čak i privremeno, tada će zaobilazna rešenja, „sečenje krivina“, i nebezbedne odluke i procene biti krajnji rezultat, naročito ako postoji mali opaženi rizik umesto očigledne opasnosti. Međutim, tipičan i razumljiv prvi odgovor na bezbednosnu kulturu je: „Mi već imamo sistem upravljanja bezbednošću (SMS), zašto nam je potrebna i bezbednosna kultura?“.

Sistem upravljanja bezbednošću predstavlja kompetentnost jedne organizacije u oblasti bezbednosti, i važno je da svaka organizacija uspostavi SMS i obezbedi kompetentno osoblje za sprovođenje SMS. Međutim, takva pravila i procesi ne mogu uvek da se prate, naročito ako ljudi u organizaciji veruju da je npr. „odvijanje saobraćaja“ primarni prioritet, čak i ako se ponekad preduzimaju rizici. Ljudi dobijaju takvu ideju od svojih kolega, a naročito od svojih nadređenih, uključujući najviši menadžment. Da bi obezbedili odgovarajuću posvećenost bezbednosti, oraganizacioni lideri moraju pokazati da je bezbednost prioritet.

U danima kada srpska avijacija ponovo širi svoja krila treba imati u vidu da postojanje materijalnih resursa samo po sebi nije dovoljno za funkcionisanje sistema. Za njegovo funkcionisanje potrebni su ljudi a nažalost naš vazduhoplovni kadar je na zalasku svojih karijera, a zanavljanje mlađim je proces koji se ne može učiniti preko noći. Кako bilo, da bi se stvari postavile na pravo mesto potrebna je želja da se to i uradi, stručan kadar koji će ujedno i da donosi adekvatne odluke i svest da se uništeni vazduhoplov može zameniti, ali ljudski život nikada. Sama svest o bezbednosti letenja kao delu čitave bezbednosne i nacionalne kulture je u nama samima. Treba samo da je prepoznamo i podelimo sa drugima.