[BEZBEDNOST LETENJA] Fondacija „Dejan Pandurović“: Nulti rizik postoji samo onda kada nismo u vazduhu

Fondacija „Dejan Pandurović“, osnovana u čast pilota stradalih u udesu Super galeba G-4 kod Šapca, Nenada Ćulibrka i Dejana Pandurovića, pokrenula je svoj sajt krajem novembra prošle godine, a svečanom okupljanju povodom njegove izrade prisustvovao je i Tango Six.

Svakog meseca planirano je da se obradi po jedna tema iz oblasti bezbednosti letenja, a u cilju adekvatne prevencije i podizanja svesti o vazduhoplovnim nesrećama. Prvu temu o bezbednosnoj kulturi predsednika Fondacije Nebojše Radojkovića, objavili smo u januaru, dok vam za ovaj mesec prenosimo tekst istog autora, ovaj put o upravljanju rizikom u izvođenju letačkih operacija.

Upravljanje rizikom u letačkim operacijama

Progres vazduhoplovstva u tehnološkom, personalnom i organizacionom smislu modifikovao je koncept bezbednosti tako da se upravljanje bezbednošću (eng. Safety Management) usavršilo do te mere da se na osnovu primenjivih metoda mogu identifikovati opasnosti pri izvođenju letačkih operacija te da se upravljanje rizikom (eng. Risk Management) vrši pravovremenom implementacijom reaktivnih, prediktivnih i proaktivnih mera koje utiču na bezbednost.

Evolucija razmišljanja o bezbednosti uticala je na to da se i metodologija pronalaženja uzroka nastanka vazduhoplovnih udesa vremenom menjala. Naime, početkom razvoja komercijalnog i vojnog vazduhoplovstva u ranim 50-im i 60-im godinama prošlog veka, sam fokus istrage se usmeravao na tehničke faktore koji su uticali na bezbednost letačkih operacija. Sa jedne strane to je bilo uslovljeno razvojem tehnike gde su se otkazi neminovno i dešavali, a sa druge strane, to je bio najjednostavniji pristup analizi problema.

Nakon toga u lanac neželjenih događaja sve više se uvršćuju greške pilota, kontrolora i ostalih učesnika operacija, ljudski faktor polako preuzima primat, a u tom periodu se težište prebacuje na odgovornost pojedinca u sistemu.  Кako frekvencija vazdušnog saobraćaja raste, a procedure i postupci letačkog osoblja dovode se do automatizma, u skladu sa novom tehnologijom, ponovo se nameće pitanje kako stopa udesa (eng. Mishap rate) i dalje zadržava svoje vrednosti. Odgovor leži u organizaciji čitavog sistema tako da se početkom 90-ih godina analize i upravljanje rizikom fokusiraju na organizacione faktore koji određuju bezbednost.

Savremene metode ocene bezbednosti vazdušne plovidbe podrazumevaju da sistem upravljanja bezbednošću (eng. Safety Management System- SMS) upravlja sistemom kao „živim organizmom“ gde kompleksnost operacija zavisi od višestrukih faktora koji moraju biti dovedeni u sklad, dovoljan za bezbedno i efikasno izvođenje operacija.

Ovom metodologijom se ne određuje „ljudska greška“ kao uzrok događaja već se sprovodi sveobuhvatna analiza koje sve činjenje ili nečinjenje je dovelo do takve greške. Na ovaj način se pojedinac ne oslobađa individualne odgovornosti već se iznalazi način da se precizno definiše uzrok radi prevencije takvih događaja u budućnosti.

Na osnovu ovakvog pristupa dolazi se do izvora (korena) problema i postavlja ozbiljna osnova za donošenje adekvatnih reaktivnih, proaktivnih ili prediktivnih mera o kojima će kasnije biti reči.

Sistem bezbednosti letenja američkog vazduhoplovstva pri operativnom upravljanju rizikom ovaj koncept vidi kao sublimat 5M (eng. Man, Machine, Media Mission and Management). Međusobna interakcija čoveka, tehnike i okruženja dovodi do uspešne ili neuspešne misije. Upravljanje bezbednošću u ovakvom sistemu podstiče povećanje uspešnosti misija, a sam koncept predstavlja polaznu osnovu za upravljanje rizikom.

Međunarodna regulativa koja definiše Upravljanje bezbednošću predstavlja prilog 19 Čikaške konvencije (eng. Safety Management – Annex 19) kojom su regulisana pitanja bezbednosti međunarodnog civilnog vazduhoplovstva između država potpisnica konvencije. Ova oblast uređuje se i priručnikom za upravljanje bezbednošću (eng. ICAO Safety Management Manual, Doc 9859) koji ima za cilj da državama članicama pruži smernice za razvoj i primenu Nacionalnog programa bezbednosti. Ovaj priručnik takođe bliže određuje uspostavljanje Sistema upravljanja bezbednošću (eng. Safety Management System– SMS) za svaku organizaciju.

Кada pominjemo međunarodnu regulativu ono što je svakako aktuelno to je je dokument koji je izdala Evropska agencija za bezbednost vazdušnog saobraćaja – EASA, koji predstavlja Evropski plan za bezbednost letenja za period 2019-2023 (eng. European plan for aviation safety EPAS 2019-2023).

Nacionalna regulativa koja proističe iz navedene međunarodne, pre svega se odnosi na Nacionalni program bezbednosti u civilnom vazduhoplovstvu („Službeni glasnik RS“, br. 38/2015) kao i Nacionalni plan bezbednosti 2017-2018.

Кada upoređujemo vazdušni komercijalni saobraćaj sa drugim vidovima transporta često konstatujemo da je letenje avionom najbezbednije. To je činjenica. Međutim, prilikom udesa komercijalnih vazduhoplova postajemo svedoci katastrofa čije su posledice nesagledive.

Najveća katastrofa zabeležena u istoriji vazduhoplovstva (Tenerife, 27.03.1977. godine) odnela je u jednom trenutku 583 života. Кako bi se ovakve i slične katastrofe sprečile ili umanjile uspostavljen je sistem upravljanja bezbednošću koji podrazumeva identifikaciju opasnosti, procenu rizika i implementaciju mera na svim nivoima.

Upravljanje rizikom (eng. Risk Management) je proces identifikacije, procene, kontrole i umanjenja rizika radi prihvatanja optimalnog rizika, a u cilju bezbednog izvođenja operacija. Rizik predstavlja kombinaciju verovatnoće i ozbiljnosti posledica nastanka ugrožavanja bezbednosti usled izloženosti različitim vrstama opasnosti tokom izvođenja letačkih operacija.

Faze (koraci) koji proističu iz same definicije zavisno od metodologije i koncepta upravljanja mogu se svrstati u 5 osnovnih koraka:

1. Identifikacija opasnosti

2. Procena rizika,

3. Analiza i definisanje mera za kontrolu rizika,

4. Implementacija mera i praćenje mera za kontrolu rizika,

5. Merenje bezbednosnih performansi sistema.

1. Identifikacija opasnosti (eng. Hazard Identification) kao prvi korak u upravljanju rizikom predstavlja fundament u procesu procene rizika u jednoj operaciji. Značaj određivanja opasnosti može se slikovito objasniti sa Hajnrihovom piramidom (Herbert W. Heinrich) koji je izneo koncept da će smanjenje broja manjih incidenata dovesti do smanjenja i broja udesa što je i predstavio u određenom matematičkom odnosu 1:29:300 koji je postao poznat kao Hajnrihov zakon. Ako bi se to povezalo sa trenutnom klasifikacijom ugrožavanja bezbednosti u nacionalnom civilnom i vojnom vazduhoplovstvu to bi značilo da prilikom 300 nezgoda dolazi do 29 ozbiljnih nezgoda i 1 udesa.

Ovaj statistički pokazatelj koji nije nužan, daje pravu sliku koliko je bitno identifikovati opasnosti radi pravilne i usmerene analize postojećih rizika u okruženju. Ono što treba uzeti u obzir je da su navedeni događaji samo vrh ledenog brega sazdanog od niza opasnosti koji u većini slučaja ostaju neprijavljeni. Procena je da prilikom ovakvog odnosa događaja postoji 3000 neprijavljenih događaja koji utiču na bezbednost. Zato je kultura izveštavanja kao deo bezbednosne kulture jako bitna u fazi identifikacije opasnosti.

Opasnost (eng. Hazard) je situacija, stanje ili aktivnost u kome se javlja mogućnost pojave potencijalnog neželjenog događaja koji bi mogao prouzrokovati povredu osoblja, oštećenje opreme, gubitka ili smanjenje mogućnosti za obavljanje prvobitne funkcije. (O. Čokorilo, Bezbednost vazduhoplova, 2017).

Primer identifikacije opasnosti na prvom nivou odgovornosti može biti sledeći. Pilot borbenog mlaznog aviona kreće na let sa neadekvatno podešenom letačkom opremom. Ukoliko se let odvija po planu ova činjenica ostaje samo potencijalna opasnost koja nema uticaja na bezbednost leta. Međutim, u slučaju da se u toku leta dogodi sled nesrećnih okolnosti te da pilot mora napustiti avion „katapultiranjem“ pomoću izbacivog sedišta sada on direktno biva izložen riziku koji nije zanemariv.

Prilikom „katapultiranja“ pri velikom opterećenju, koje može iznositi i do 14 jedinica, nepravilno podešena letačka oprema neće ispuniti svoju zaštitnu svrhu, a velika je verovatnoća da će „labava“ čizma ostati u kabini prilikom napuštanja aviona izbacivim sedištem što može uticati na ozbiljno povređivanje pilota prilikom iskakanja i prizemljenja.

Takođe, ukoliko recimo dođe do „eksplozivne dekompresije“ na velikim visinama, nepravilno podešena kiseonička maska na kacigi pilota može imati dalekosežne posledice po pilota koje mogu imati i smrtni ishod. Suština je da ukoliko sve ide po planu nepravilna podešenost opreme predstavlja samo potencijal koji može dovesti do neželjenih efekata u određenim situacijama. Naravno, što više takvih potencijalnih opasnosti uočimo na svim nivoima, mogućnost kontrole i umanjenja rizika biće veći.

Opasnosti postoje na svim nivoima organizacije letačkih operacija i one se mogu uočiti putem sistema izveštavanja, inspekcija ili revizija. Udesi i ozbiljne nezgode nastaju kada dođe do interakcije između „okidača“ i potencijalnih opasnosti. Zato rezultat ove faze treba biti identifikacija opasnosti pre nego one dovedu do ozbiljnijeg ugrožavanja bezbednosti.

Postoje 3 metode za identifikaciju opasnosti: reaktivna (opasnost uočena nakon ugrožavanja bezbednosti koji su se već dogodili), proaktivna (podrazumeva analizu situacije u realnom vremenu i uočavanje opasnosti za vreme izvođenja operacija i prediktivna (prikupljanje podataka u cilju prevencije budućih događaja). Tradicionalni pristupi upravljanja bezbednošću koriste uglavnom prve dve metode dok savremeni pristup koristi prediktivnu metodu kao jednu od najefikasnijih za pravovremenu identifikaciju opasnosti na svim nivoima.

2. Procena rizika (eng. Risk Assessment)

Procena rizika predstavlja jednu od ključnih faza u procesu upravljanja rizikom. U ovoj fazi potrebno je utvrditi tri komponente rizika i proceniti njihov međusobni uticaj putem matrice rizika i to: izloženost riziku, verovatnoću pojave rizika i ozbiljnost posledica pojave rizika.

Izloženost riziku procenjujemo na osnovu merenja učestalosti određenih pojava i nivou izloženosti određenim identifikovanim opasnostima kao i na osnovu anketa, inspekcija i kontrola. Ova komponenta može biti iskazana kroz vreme, blizinu, veličinu ili frekfenciju izloženosti određenoj opasnoj pojavi. Razumevanje nivoa izloženosti riziku olakšava procenu ostale dve komponete rizika.

Procena verovatnoće pojave rizika najčešće se svrstava u 5 kategorija:

Procena ozbiljnosti posledica pojave rizika najčešće se svrstava u 5 kategorija:

Na osnovu analiza svih komponenti rizika formira se kompozitna matrica rizika:

Postupak i metodologija formiranja kompozitne matrice rizika i njena verodostojnost uvećava se analizom istorijskih podataka vezanih za sličan događaj. Baze podataka koje se odnose na rizik koji se procenjuje značajan su alat u određivanju kategorije komponenti rizika. Кada ne postoje zabeleženi podaci procena se može vršiti na osnovu postojećih trendova ili na osnovu ekspertskog mišljenja.

3. Analiza mera za kontrolu rizika

Nakon izvršene procene rizika potrebno je delovati na taj način da se akcijama rizik u toku izvođenja operacija dovede u zonu gde se može kontrolisati, odnosno na kraju i prihvatiti.

Analiza mera za kontrolu rizika obuhvata identifikaciju opcija za kontrolu, određivanje efekata kontrolnih mera i određivanje prioriteta mera za kontrolu rizika. Opcije za kontrolu rizika koje imamo su sledeće: neprihvatanje, izbegavanje, odlaganje, transfer, raščlanjivanje, kompenzovanje i umanjenje rizika. Utvrđivanje efekta određenih mera pomoći će nam da u matrici rizika samanjimo određene indekse verovatnoće ili ozbiljnosti posledica rizika što će u krajnjem slučaju dovesti do smanjenja ukupnog rizika. I na kraju za svaku opasnost treba odrediti prioritet u smislu donošenja mera na svim nivoima izvođenja operacija.

Treba imati u vidu 4 osnovna principa povezana sa upravljanjem rizikom prilikom ove faze procesa:

– Ne prihvatati nepotreban rizik;

– Donositi odluke o riziku na odgovarajućim nivoima organizacije;

– Prihvatiti rizike kada benefiti prevazilaze troškove;

– Integrisati proces operativnog upravljanja rizikom u planiranje i rukovođenje letačkim operacijama na svima nivoima.

4. Implementacija mera i praćenje mera za kontrolu rizika 

Period kada treba ugraditi mere za kontrolu rizika zapravo je period kada se sam proces usmerava na bezbedniji kolosek, a rezultati počinju da izlaze na videlo. Ova faza je jako bitna jer se u njoj mora precizno definisati koje preporuke i mere moraju biti sprovedene, ko ih sprovodi i u kom vremenskom roku. Praćenje ovih akcija i posledica koje proizvode jako je važno kako bi se kontrolisao ukupan rizik unutar sistema što ujedno omogućava njihovu korekciju u realnom vremenu. Mere koje implementiramo na osnovu metoda identifikacije opasnosti mogu biti sledeće

– reaktivne (nastaju kao posledica događaja koji su se već dogodili);

– proaktivne (reakcije na procese koji se trenutno odvijaju);

– prediktivne (nastaju kao rezultat analiza prethodno zabeleženih rizika i preventivno deluju na događaje u budućnosti).

5. Merenje bezbednosnih performansi sistema 

Finalna faza u procesu upravljanja rizikom je merenje bezbednosnih performansi sistema. U okviru ovog koraka ostvaruju se dva cilja. Sa jedne strane, prate se promene nastale kao rezultat implementiranih mera, a sa druge, prate se letačke operacije i sistem kako bi se identifikovale nove bezbednosne pojave- opasnosti. Evaluacije sistema takođe mogu biti sistemski alat za praćenje sistema. Na osnovu njih se proverava svrsishodnost regulative i u kojim delovima organizacije je potrebno napraviti sistemske iskorake.

Najbolji način da se izmere performanse bezbednosti letenja u jednom sistemu je da se definiše stepen ugrožavanja bezbednosti letenja. Veliki sistemi kao što su Vazduhoplovne snage SAD (USAF) stanje svog sistema bezbednosti letenja prate (mere) na osnovu stope udesa (eng. Mishap rate). Stopa udesa predstavlja ništa drugo nego broj udesa klase A, mereno na 100.000 sati naleta. Pod udesom klase A (eng. Class A Mishap) smatra se udes koji ima makar jednu od sledećih posledica:

– Direktni troškovi nastali kao posledica udesa veći od 2.000.000USD (troškovi nastali na imovini Ministarstva odbrane, imovini trećeg lica kao i troškovi potrebni za ekološku sanaciju mesta udesa);

– Potpuno uništen vazduhoplov;

– Smrt ili trajni invaliditet učesnika udesa.

Ovako izgleda pregled stope udesa u američkom ratnom vazduhoplovstvu za prethodni period od 10 godina. Кao što se vidi iz priloženog dijagrama trend stope udesa je opadajući a u 2018. godini  dogodilo se ukupno 21 udesa klase A, a stopa je iznosila  1.27.

Evropska agencija za bezbednost vazdušnog saobraćaja (EASA) u svom godišnjem izveštaju iz 2018. godine između ostalih daje i pregled broja i stope udesa sa katastrofalnim posledicama, udesa bez žrtava i ozbiljnih nezgoda za period od 2013. do 2017. godine mereno na milion izvršenih komercijalnih letova.

Merenje bezbednosnih performansi na nacionalnom nivou izvodi se ograničeno bez odgovarajućih parametara koji bi mogli da mere trend u okviru sistema bezbednosti nacionalne vazdušne plovidbe. Ne postoji definisana metodologija kojom bi se merio stepen ugrožavanja bezbednosti, a vezano za manji nalet koji se ostvaruje u odnosu na prethodno navedene sisteme kako u civilnom tako i u vojnom sektoru.

Analiza u godišnjim izveštajima predstavlja samo broj udesa, ozbiljnih nezgoda i nezgoda i eventualnu frekvenciju njihovih dešavanja bez određivanja bilo kakvih težinskih koeficijenata vezano za kategorije ugrožavanja. U takvoj konstalaciji događaja za nas statistički gledano otkaz radio veze i udes sa katastrofalnim posledicama imaju istu težinu. Drugim rečima mi ne merimo niti pratimo trend performansi sistema već samo konstatujemo ono što nam se dogodilo u prethodnom periodu.

Svaka letačka operacija nosi svoj rizik. Nulti rizik postoji samo onda kada nismo u vazduhu. Ali, da bi se zadaci, misije i letačke operacije izvodile bezbedno i sigurno potrebno je da na svim nivoima uočavamo opasnosti i kontolišemo rizik koji postoji.  Svi napori koje ulažemo da bi spasili makar jedan ljudski život su zanemarljivi u odnosu na ono što možemo postići. Sama procedura ili regulativa neće sačuvati ljude, vazduhoplove ili imovinu. Sačuvaće je naša svest da ako učestvujemo u letenju, u tome nismo sami i da zavisimo jedni od drugih. A rizik koji prihvatamo ne sme biti van granice prihvatljivog jer onda ne ugrožavamo samo sebe već i čitav sistem. A sistem su niko drugi nego ljudi.