![[POSLEDNJA VEST] CINS objavio nekompletan izveštaj o udesu Embraera na letu Er Srbije JU324: Oba pilota napravila velike propuste, zemaljske službe beogradskog aerodroma neadekvatno reagovale](https://media.tangosix.rs/2025/08/Screenshot-2025-08-15-at-20.30.57-1600x900.png)
Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) objavio je nakon nekoliko meseci zakašnjenja dokument koji je označen kao „Privremeni izveštaj o istrazi udesa aviona“ koji indirektno krivi letačku posadu aviona za udes koji je nastao, opisuje neadekvatnu reakciju vatrogasnih i aerodromskih službi koje su dozvolile da se letelica parkira na avio-most dok iz nje curi gorivo i rekonstruiše sve bitne detalje grešaka koje su, kako je ustanovljeno, podjednako uzrokovali pilot i kopilot avio-kompanije „Maraton Airlines“, na letu koji su obavljali za Er Srbiju.
Izveštaj je dobio kategorizaciju „Privremen“ objašnjenjem da će njegovi najbitniji delovi (nalazi, uzroci udesa, neposredni i posredni uzroci udesa) biti objavljeni „nakon nakon prikupljenih komentara na izveštaj relevantnih zemalja uključenih u proces istrage a u skladu sa međunarodnim standardima i propisima“.
Prema Članu 27 Zakona o istraživanju nesreća u vazdušnom, železničkom i vodnom saobraćaju, CINS mora objaviti izveštaj o istrazi u najkraćem mogućem roku, ali ne dužem od 12 meseci od datuma kada se dogodio udes ili ozbiljna nezgoda. Ukoliko ne postoji mogućnost objavljivanja izveštaja u roku od 12 meseci, CINS mora objaviti „Privremeni izveštaj“ sa informacijom o toku istrage i eventualnim preporukama za unapređenje bezbednosti.
CINS je tako zakasnio sa objavljivanjem Privremenog izveštaja šest meseci.
Prema Članu 27, Centar „može, ako smatra da je potrebno, da izdaje saopštenja o toku istrage“. CINS je ponovo, po ko zna koji put, iz nekog razloga, smatrao da nije potrebno da izdaju saopštenja o toku istrage najvećeg udesa nekog putničkog aviona na aerodromu „Nikola Tesla“ u modernoj istoriji Srbije.
Er Srbija je, prema pisanju nedeljnika Vreme, u junu isplatila obeštećenja grupi putnika koji su kompaniji predložili vansudsku nagodbu.
Ignorisanje Kontrole letenja
Privremeni izveštaj iz nekog razloga ne objavljuje nivo letačkog iskustva posade u satima ukupnog naleta i naleta po tipu:
– Prema izjavi posade, nakon završena dva sektora Beograd – Beč i Beč – Beograd koji su najverovatnije služili i kao provera posade za dobijanje zvanja u okviru procesa prihvatanja u kompaniju, tokom kojih je u kabini je bio prisutan i treći član posade – instruktor, posada je bila raspoređena na naredna dva sektora u statusu redovne linijske dužnosti, od kojih je prvi sledeći bio let JU324 Beograd-Diseldorf na kome se i dogodio udes. – stoji u izveštaju, bez konstatacije da je pomenuti instruktor izašao iz letelice pred let za Diseldorf ali i bez pojašnjenja o kontekstu statusa kapetana i kopilota i značenja navedene formulacije „proces prihvatanja u (grčku) kompaniju“.
U dokumentu se ponavlja već rekonstruisana reakcija kontrole letenja koja je na vreme i na adekvatan način upozorila posadu da poleću sa neplanirane tačke za poletanje na pisti.
Sada međutim dobijamo i izvod iz pravilnika SMATSA-e koji konstatuje da je konačna odluka nakon ovakvog upozorenja ipak na pilotu:
– Posada je uspostavila vezu sa aerodromskom službom kontrole letenja i tražila odobrenje za startovanje motora i „push-back“. Nakon izvršenih operacija posada je javila da je spremna za taksiranje. Služba kontrole letenja je ispravno dala instrukcije i odobrenje posadi da vrši rulanje prema poziciji D6 koristeći rulnice F,G,A u skladu sa planom leta. Kako se odobrenje za rulanje daje pilotu samo do linije pripreme (Runway Holding Position), kontrola letenja obaveštava posadu da sačekaju prilikom dolaska na liniju poletanja intersekcije D6.
S obzirom da se vazduhoplovi nalazio na intersekciji D5 (neslaganje između planiranog i stvarnog taksiranja), kontrola letenja se odmah obratila posadi.
Kontrola letenja je obavestila posadu o raspoloživoj dužini poletno-sletne staze sa intersekcije D5, što je u skladu sa zahtevima za pružanje relevantnih informacija u datoj situaciji, i sugerisala posadi da se vrate na planom leta definisanu intersekciju D6, s obzirom da sa date intersekcije nisu ispunjeni propisani uslovi za bezbedno poletanje.
I pored uočenog odstupanja od planirane tačke izlaska na poletno-sletnu stazu kontrolori pilotima ne mogu da zabrane poletanje. Na osnovu (Pravilnika o pravilima letenja i pružanju usluga kontrole letenja, uzbunjivanja i informisanja vazduhoplova u letu, SERA.2015 – Ovlašćenja vođe vazduhoplova, vođa vazduhoplova, dok je na dužnosti, ima pravo konačne odluke u pogledu upravljanja vazduhoplovom). Na pilotima je bilo da odluče da li će i pored dobijene sugestije od strane kontrole letenja poleteti ili ne. Posada je nakon kratkog proračuna u vezi raspoložive dužine poletno-sletne staze i smera poletanja, odlučila da može izvršiti poletanje sa intersekcije D5.
Posada se zahvaljuje na savetu, dok ih kontrola letenja obaveštava da je raspoloživa dužina zaleta (TORA -Take-off run available) 1.273 m i da nije dovoljna/bezbedna za poletanje, Posada traži minut da izvrši provere (proračun parametara za poletanje pomoću ručnog tableta kopilota), kontrola letenja obaveštava posadu da ukoliko je potrebno može izvršiti rulanje nazad do D6. –
Privremeni izveštaj konstatuje ono što smo u nekoliko članaka analize i mi na Tango Sixu konstatovali – nakon niza grešaka pred poletanje (za koje sada znamo da su delom nastale i zbog neadekvatnog CRM-a) posada je u trenucima kada je to bilo najbitnije izuzetno brzo odreagovala kada je deo odvajanja letelice od zemlje u pitanju:
– Po primičenoj prijavi kontroli letenja, avion je poleteo ostavljajući oblak prašine iza sebe i sa slabim penjanjem. Kabinska posada je po datim izjavama procenila da je avion imao uobičajeno ubrzanje na poletanju.
Letačka posada u avionu je po izjavama izvršila promene u potisku motora kako bi dobila što veću brzinu. Na 80 čvorova posada je izjavila da je sve bilo u redu, dok je na 100 čvorova primetila da ostaje bez dovoljne dužine poletno sletne staze.
Obzirom na raspoloživu dužinu poletno sletne staze te brzine na kojoj se avion nalazio, posada je odlučila da je bezbednije da nastavi sa poletanjem jer je procenila da će avion ubrzo da poleti. Posada je po izjavama postavila potisak motora na maksimum i odlučila je da odloži okret-podizanje prednjeg dela aviona što više kako bi mogla da iskoristi maksimalnu raspoloživu dužinu poletno sletne staze i asfaltnog dela u nastavku poletno sletne staze. Avion je neposredno nakon napuštanja poletno sletne staze i asfaltnog dela uz poletno sletne stazu, po izjavi letačke posade, počeo da se trese, nakon čega se čuo udarac aviona o neki predmet. Članovi kabinske posade su izjavili da su neposredno pre poletanja osetili vibracije kao da avion prelazi preko neravnina, pri čemu je neposredno nakon odvajanja od tla udario o neki predmet. – navodi se u izveštaju i naknadno konstatuje da ni kabinska posada ni pilot ni kopilot nisu mogli iz svojih pozicija naknadno da fizički vide stepen oštećenja korena krila.
Nakon sletanja na aerodrom i napuštanja piste, posada je po instrukciji aerodromske kontrole letenja parkirala avion na parking poziciju C2. Privremeni izveštaj navodi da je letelica sve vreme bila praćena od strane vozila vatrogasne jedinice na aerodromu:
– Usled značajnog curenja goriva iz strukture a u saradnji sa aerodromskim službama, postavljen je kanister velike zapremine u koji je sakupljano gorivo koje je curilo iz levog rezervoara. Iskrcavanje posade i putnika je vršeno putem avio-mosta na parking poziciji.
Pošto je vatrogasna jedinica izvršila obezbeđenje mesta curenja goriva, izvršen je preliminarni uviđaj, nakon čega je dat nalog aerodromskim službama da u što kraćem roku udalje avion od aerodromske zgrade na bezbednije mesto. Nakon uviđaja, koji su obavili istraživači CINS-a C2 na parking poziciju B3. – stoji u dokumentu uz prvu naznaku negativne karakterizacije reakcije zemaljskih službi.
Izostanak CRM-a
Privremeni izveštaj detaljno rekonstruiše razloge odabira pogrešne tačke poletanja i ukazuje na zabrinjavajuće nizak nivo situacione svesnosti kapetana i kopilota kao i nepoštovanje pozitivnih pravila CRM-a („Crew Resource Management„) navodeći da „kapetan pokazuje nadređeni stav prema prvom oficiru“.
Rekonstrukcija pokazuje da su i kapetan i kopilot podjednako a opet nezavisno jedan od drugog napravili nekoliko nedopustivih grešaka:
– Tokom pripreme za poletanje, primećena su značajna neslaganja u parametrima unesenim u aplikaciju za izračunavanje performansi. Nepridržavanje standardnih operativnih procedura dovelo je do unosa različitih podataka a izostanak standardnog „departure briefing-a“ rezultuje da pogrešni podaci budu uneseni u sistem za upravljanje i navigaciju leta aviona („Flight Management and Guidance System“).
Taksiranje započinje i odvija se rutom „F, G, A“ do očekivane (holding) pozicije na D6. Tokom taksiranja, posada počinje neformalni komunikaciju, pri čemu kapetan pokazuje nadređeni stav prema prvom oficiru.
Kada se avion nalazio na rulnici „A“ ispred D5, prvi oficir pogrešno procenjuje da su već na D6 i predlaže prijavu spremnosti za poletanje. Kontrola letenja odobrava izlazak na RWY 30L preko D6, ali kapetan, bez vizuelne provere ulazi na pistu preko D5.
TORA za intersekciju D5/RWY30L iznosi 1.273 m.
Kontrola letenja identifikuje grešku i predlaže napuštanje piste na D4 i povratak na D6. Kapetan odbija i radi novi proračun gde u aplikaciju za proračun performansi vrši izmenu poletno sletne staze sa 30L/D6 na 12R/D5.
Kapetan, uveren u dovoljnu dužinu poletno-sletne staze, odlučuje da izvrši poletanje sa D5, pritom, vrši pritisak na prvog oficira da im je sasvim dovoljna raspoloživa dužina poletno-sletne staze. Prvi oficir podleže pritisku vođe vazduhoplova, bez provere performansi na svom prenosnom računaru započinju poletanje izostavljajući izmene brzina i FLEX-a u sistemu za upravljanje letom (FMS) i konfiguracije aviona.
Bez primene stacionarne tehnike poletanja (Static Take-Off), prvi oficir inicijalno dodaje snagu, nakon čega sistem automatski dodaje snagu za FLEX 33.
Pri postizanju brzine od 80 čvorova, kapetan uočava da se približava kraj poletno sletne staze i to konstatuje. Prvi oficir dodaje da je poletno sletna staza „baš kratka“, ali ne koriguje potisak – nastavlja sa unetom vrednošću FLEX 33°C, umesto da doda snagu do krajnjeg položaja (TOGA režim).
Po objavi brzine V1 i Vr, prvi oficir započinje rotaciju sa potpunim otklonom poluvoljana, što dovodi do podizanja nosa aviona na 10° uzdužne ose aviona(pitch-up). Dolazi do kontakta repa sa travnatom površinom nakon poletno sletne staze i udara u antenu lokalajzera. Nakon što su uvideli da avion ne prelazi u penjanje i nakon dodatnog trimovanja, prvi oficir dodaje snagu te avion ulazi u stabilnu fazu penjanja. – piše u Privremenom izveštaju.
Neadekvatne reakcije zemaljskih službi
Privremeni izveštaj rekonstruiše neadekvatne reakcije zemaljskih službi nakon sletanja aviona jer jednostavno nisu videli da iz njega curi gorivo, što ni piloti ni kabinska posada letelice takođe nisu mogli da primete.
Navodi se da je Direktorat civilnog vazduhoplovstva zbog tih propusta naložio izmenu pravilnika o reakcijama na ovakve incidente:
– U skladu sa poglavljem 12.3, pod nazivom „Neispravnost vazduhoplova u letu“ („Malfunction of Aircraft in Flight“), aerodromske službe postupile su prema definisanim procedurama. Popunjene kontrolne liste dispečera saobraćaja i dežurnog menadžera aerodroma potvrđuju da su svi koraci iz Plana u potpunosti primenjeni.
Nakon dobijanja inicijalne informacije o nastanku tehničkog problema, dispečer je obavestio dežurnog menadžera aerodroma, koji je dalje, u skladu sa procedurom, informisao menadžera za upravljanje bezbednošću, SSO (Službu bezbednosnog osmatranja), službu komunikacija, šalter za informacije i predstavnike aviokumpanije Er Srbija.
Imajući u vidu da je situacija klasifikovana kao neispravnost vazduhoplova i da u početnoj fazi – kako u letu, tako i prilikom kretanja ka poziciji za parkiranje – nije bilo indikacija ozbiljnijeg oštećenja koje bi upućivalo na nastanak udesa, Aerodromski operativni centar za vanredne situacije (AOCVS) nije bio formiran.
Plan za vanredne situacije Aerodroma „Nikola Tesla“, Izdanje broj 3, stupio je na snagu 29. aprila 2024. godine, nakon uvođenja prvih mera od strane Direktorata civilnog vazduhoplovstva. U skladu sa ovim izdanjem, definisana je obaveza aktiviranja Aerodromskog operativnog centra za vanredne situacije (AOCVS) ne samo u slučajevima navedenim u poglavlju 4.2.1, već i u situacijama kada vazduhoplov u letu prijavi MAYDAY, što je konkretno bio slučaj u vezi sa predmetnim udesom. –
Privremeni izveštaj možete pročitati ovde.
Miki
Neverovatno koliko je ovo bilo blizu totalne katastrofe i velikog broja poginulih. Da avion bio samo koji metar desno te da je antena uletela u motor, u tom režimu leta, ne bi im bilo spasa.
Tabasko
Dobro sam odmah onomad nakon udesa procenio ono za CRM i autoritarni stav kapetana u kombinaciji sa nesigurnim prvim oficirom i greskom u vezi zamene mesta izlaska na pistu. Kao i verovatno razlozima zbog kojih nisu ispravili tu gresku i izasli pa ponovo taksirali do prave pozicije ili pistom nazad.
Medjutim napravio sam gresku u vezi nadleznosti KL, mislio sam da imaju nadleznost da zabrane poletanje vazduhoplovu dok se nalazi na PSS. Tako da se izvinjavam zbog toga kolegama sa KL koji su bili nadlezni za taj let.
Ponovo apelujem na pilote da i kad naprave neku gresku ne pokusavaju to da prikriju od sebe i drugih ili da podlegnu pritisku autoriteta kapetana, kompanijskih pisanih ili nepisanih pravila za ustedama, ili zezanja kolega zbog ucinjene greske. Posledice po same pilote, ako i prezive neku tako uzrokovanu situaciju, su mnogo vece, nego sto bi bilo priznanje te manje greske i sebi i drugima i njeno pravilno zaustavljanje i otklanjanje.
Marko
Kontrolor letenja moze da zabrani poletanje avionu ukoliko uoci neki problem zbog kojeg bi to poletanje bilo opasno (izlazak drugog aviona na pistu, zivotinja, predmet, avion u dolasku odlazi u Go-around…) instrukcijom Cancel take-off clearance i to bi pilot morao da postuje i ne bi smeo da poleti. U ovoj situaciji nije bilo smetnji za poletanje od strane Kontrole letenja pa odluku o nastavku leta doneo Kapetan. On je vodja vazduhoplova i on odlucuje o njegovoj bezbednosti.
Amater
Radim u potpuno drugoj oblasti, ali, u slučaju neslaganja i „autoritativan kolege“, procedura je uvek ista i krajnje jednostavna: Guidelines veli da obojica moramo da računamo, pa da ne bismo ostali bez posla, moram i ja da računam. Verujem ja tebi, i procedura je totalno glupa, ali moram, jbg…
Za ovakve stvari nema ni osjećaja i hrabrosti. Jednostavno mora da se uradi robotski. Čudi me da su ovakvi piloti uopste primljeni i da niko nije prijetio njihovo neprihvatljivo rezonovanje l. Slab HR…
A.N.G
Swiss cheese analogija je potvrđena i ovde, oba pilota su bili rupe koje su se poklopile i pored onoga što im je rekla kontrola. Hvala za podsećanje da vođa vazduhoplova, dok je na dužnosti, ima pravo konačne odluke u pogledu upravljanja vazduhoplovom. Nažalost to nas podseća i na udes helikoptera iz 2015.
Ono što smo saznali je da ni vatrogasci, ni follow-up vozilo, ni ljudi oko C2 nisu primetili niti javili da curi gorivo pre nego sto je avion ugasio motore?!?!? Ovo je potpuno neverovatno!
Miki
Da li bi uspeli da polete i provuku se da su odmah krenuli sa full thrust?
NS posmatrac
Verovatno.
Ali za to su trebali da urade ispravnu kalkulaciju.
Slavke
Pod opterecenjem koje je navodjeno i koje je logicno za broj putnika i posade – nije bio moguce poleteti.
Samo kazem
leti se po unaprijed najavljenom Planung leta
ako je najavljeno polijetanje sa d6 onda se i polijece sa d6
avion ne smije poletjeti bez eksplicitne dozvole kontrolora
sve ostalo je Poncije Pilat
Tabasko
Da li u najavljenom planu leta je najavljena pozicija na PSS sa koje se planira poletanje? KL daje instrukcije pilotima prilikom davanja uputstva za vozenje do pozicije izlaska na PSS sa koje se planira poletanje. Moje pitanje je, ko odredjuje tu poziciju na PSS, odnosno na osnovu cega KL daje uputstvo pilotima da voze do odredjene pozicije na PSS za poletanje?
Samo kazem
@ tabasko
oprosti, ali..
tvoja pitanja pokazuju da bi ti trebao vise citati, uciti, a manje komentare pisati
odgovore na tvoja pitanja daje google u 10 sekundi
naravno, kada ima volje uciti
Tabasko
Samo kazem oprastam i spreman sam da ucim, eto pogledao sam i na google. Google kaze na osnovu tipa i velicine aviona i jos nekih faktora. Da li je to tacno? Znaci KL treba da zna koji je tip aviona i u koju kategoriju spada i onda ima neki propis Aerodromski na osnovu kojeg sam odredjuje koju poziciju na PSS treba da odobri za poletanje za odredjeni pravac, jel tako? Znaci KL je sam doneo odluku i dao naredbu pilotu da vozi na poziciju D6 za izlazak na PSS i poletanje. Jesam dobro shvatio da je to odgovor na moje pitanje? Prema tome, ako ima odgovornost i nadleznost da odredi i naredi pilotu tu poziciju, ukoliko pilot ne izvrsi tu naredbu onda ima i nadleznost da zabrani poletanje ako pilot ne dodje na tu, vec na neku drugu poziciju. Da li se Samo kazem slazete sa tim? Jer po Vasim komentarima cini mi se da ste hteli da kazete upravo to i da je OBKL u pravu i da ima deo odgovornosti kod KL? A i meni se, ako sam dobro shvatio odgovor googla, sada ipak cini da ima.
Komentarisem da naucim nesto od strucnjaka, i da doprinesem analizi udesa, a mozda nekom od pilota i KL koji ovo citaju moze da pomogne nesto?
Ne znam sto Vama to smeta? Ako nesto gresim i postavljam glupa pitanja, valjda je najlakse mi to objasniti argumentom i pametnim odgovorom. A mene su uvek ucili da nema glupih pitanja, vec samo glupih odgovora.
Ove komentare citaju i ljudi koji nisu iz vazduhoplovstva pa pokusavam i sebi i drugima to da objasnimo na jednostavan nacin. Jer po Vasem i komentaru OBKL mislim da vi mislite da ima odgovornosti KL. OBKL se predstavio kao iskusan KL pa valjda njegovo znanje i iskustvo nesto znace u ovoj analizi? I ako onda ima i drugih iskusnih KL sa drugacijem misljenjem onda meni to lici da mozda ima nejasnoca u tim propisima i procedurama, pa neko taj isti propis, npr. u tom smislu unsafe i dangerous moze da tumaci ovako, a neko onako. A to onda moze da ukaze na nedovoljno dobro napisane propise i procedure, a i na greske u obuci.
Dragan
@Tabasko
Pokušaj da zamisliš koliko različitih tipova aviona svakodnevno poleće sa aerodroma Nikola Tesla. Da li zaista misliš da kontrola letenja mora da poznaje sve tipove vazduhoplova i sve njihove performanse napamet? Samo posada ima tačne podatke koje kontrola nikada nema: stvarnu masu i popunjenost aviona, količinu goriva, raspodelu tereta, trenutne tehničke parametre i operativne performanse, kao i uticaj aktuelnih meteoroloških uslova na letelicu. Upravo zato se piloti obučavaju i treniraju isključivo za tip vazduhoplova kojim upravljaju, jer samo oni u datom trenutku raspolažu svim relevantnim podacima. Očekivati od kontrole letenja da poseduje znanje svih pilota sveta i da vrši proračune bez tih podataka jednostavno je nerealno. Posada je ta koja donosi poslednju odluku o poletanju, a ne kontrola letenja. Ne znam čemu istrajavanje da se kontrola letenja proglašava krivom.
Tabasko
@ Dragan Samo da napomenem da razumem to sve sto vi mislite da ja ne znam, ili ne razumem, da je pilot taj koji poznaje performanse aviona i ostale uticaje bitne za poletanje, pa mi to vise puta objasnjavate. Takodje ne koristim engleske reci frazeologije i skracenice jer ovo ne citaju samo strucnjaci iz vazduhoplovstva. Ali niko od pilota, KL ili drugih vazduhoplovnih strucnjaka mi ne daje konkretan odgovor na osnovu cega KL daje pilotima poziciju na pisti za poletanje i da li je odgovor koji sam dobio od googla tacan?
Mozda sam nesto propustio u obuci ili zaboravio a vezano za to moje konkretno pitanje? Da li je u planu leta koji pilot, ili neko iz aviokompanije, predaje KL pre leta tacno odredjena pozicija na pisti za poletanje ili naznacena minimalna potrebna duzina piste za poletanje? Ako nije, i piloti ne traze odredjenu poziciju na pisti pre vozenja, onda KL sam odredjuje tu poziciju na osnovu necega. Ako on sam odredjuje i daje instrukciju pilotima na koju tacku piste da voze za poletanje, onda on po meni moze i da zabrani poletanje ako piloti dodju na neku drugu poziciju na pisti.
Istrajem na tome jer ne mogu da prihvatim da KL nema nadleznost i ne sme u ovakvom slucaju da zabrani poletanje. Jer, kao sto sam vec ranije pisao, ako je takva regulativa da ne sme da zabrani poletanje u ovakvom slucaju onda je po meni to lose, jer davanjem nadleznosti KL da zabrani poletanje u ovakvom slucaju, mogli bi da se sprece vazduhoplovni udesi i spasu mnogi zivoti i po meni bi trebala da se uvede KL takva nadleznost.
A eto pitao sam i KL koji je vodio ovaj let da li bi on postupio ponovo isto u ovakvoj situaciji i da li ce obucavati nove KL da isto kao on postupe u takvoj situaciji? Odgovor nismo dobili, pa eto pitam ostale KL, da li bi oni sada na osnovu iskustva iz ovog udesa postupili isto kao KL koji je vodio taj let? Let koji se samo pukom srecom i ipak umesnoscu pilota, koji su avion u takvoj situaciji uspeli da polete, sa takvim ostecenjima uspeli da slete i obezbede da svi putnici i clanovi posade bez ogrebotine napuste avion, zavrsio bez ljudskih zrtava.
Niti pricam o tome da KL treba sve da zna sto pilot zna, inace bi bio pilot, a ne KL.
Ali bas zato i pominjem da ako u civilnom vazduhoplovstvu nije praksa da pored KL na tornju bude i neki iskusan pilot, mozda bi i to moglo da se uvede, kao u vojnom vazduhoplovstvu, i da se spojem ove dve profesije na tornju mozda postigne veca bezbednost letenja?
OBKL
Aktivni kontrolor, radio na TWR, bio instruktor, sad u oblasnoj, 35 godina staža. Kolega na TWR TREBAO je zaustaviti poletanje, jer je jedan od naših zadataka prepoznavanje opasnih (unsafe) situacija i pravovremeno reagovanje sa ciljem izbegavanja t.z. dangerous situacija. Tanka je granica, sve se svodi na poverenje, iskustvo, znanje i na kraju krajeva i uputstva za rad (koja su, verujte, dosta labava). Ali ovde je stvar bila dosta jasna, E190 možda može da poleti sa 1200 m TORA, ali to definitivno nije safe, usudio bi se reći čak dangerous. Nadam se, da kolega mirno spava….
Bella Avijacija
Mislim da je tvoj kolega odreagovao bas kako treba. Korektno ga je pitao jeste li sigurni da mozete, jer on to na tornju ne zna (mozda je imao npr.20 putnika, mozda ide sa Flaps4, mozda ide sa bez TO FLEX na poletanje itd.). Ako bi se kontrolori i piloti jedni drugima mesali u posao i odgovornosti (kao sto to znamo nekada da radimo) sve bi bilo mnogo komplikovanije.
milan
Realno je za pretpostaviti da kapetan i kopilot znaju bolje od kontrole leta da li Embraer može da poleti sa 1200m, oni imaju parametre i tablete. Da li je posao kontrolora da to računa pored svih ostalih (bitnih) poslova?
Buxi
Kolega ti mirno spava jer je nekoliko puta proverio sa pilotom da li ima uslove za normalno/bezbedno poletanje. Dobio je potvrdne odgovore. Dao mu je mogućnost da stane na mesto duže poletne pozicije, on odbio. Šta očekuješ, da kontrolor siđe do kabine i da se uveri u kalkulacije koje su uradili piloti. Kontrolor leta ne znači i kontrolu postavki parametara leta.
Samo kazem
@ obkl
lepo si napisao
Ali
zato te ovde niko ne voli
priznati svoju gresku je nepoznat pojam u ovim krajevima
ZZ
Kontrolor može mirno da spava jer
1. Obavestio je posadu da su na pogresnom izlazu
2. Dao im je mogućnost taksiranja na ispravan izlaz, čak i backrack ako se ne varam
3. Obavestio ih je o raspolozivoj dužinu piste
Ako ga je posada nakon tri upozorenja obavestila da mogu da rade poletanje sa te tačke, nije više odluka do kontrolera.
U slučaju da su krenuli da rulaju na suprotnu stranu tu bi mogao da cancel clearance, ali u ovom slučaju odluka je isključivo na posadi.
Posada je zaboravila drugo pravilo avijacije koje glasi”Altitude above, fuel in truck and runway behind are useless in emergency”
Tabasko
@ZZ mozda ste i u pravu, i svima je jasno da je najveca greska bila kod kapetana i kopilota i oni su koliko vidim i prihvatili i odgovarace za njih.
Ali po meni KL bi kad mu se avion pojavi na PSS na pogresnom mestu trebao da se zapita da li su ti piloti u tom momentu sposobni da potpuno racionalno razmisljaju i trezveno izvedu sve propisane radnje, ili su usli u stanje ne bas jasnog rezonovanja, usled vanredne situacije u kojoj su se iznenada nasli i zelje da se u sto skorijem vremenu iz nje izvuku. E pa ja kao putnik na nekom buducem letu bih voleo da ukoliko se letacka posada aviona u kome se nalazim nadje u takvoj situaciji taj KL, koji je u tom momentu jedini koji moze da zaustavi pilote da ne ubiju 150 ljudi, to i pokusa da uradi i izda pilotima tu zabranu poletanja. Da su piloti dobili takvu zabranu poletanja verujem da bi poslusali i izasli van PSS, dosli do pozicije D6, u medjuvremenu tokom te voznje bi se smirili i vratili u rezim normalnog rezonovanja i pravilnog izvrsavanja postupaka. A ako to nije posao KL da prepozna stanje pilota, ne znam da li na tornju AKL ima nekog pilota, koji bi to mogao. U vojnom vazduhoplovstvu je uvek na tornju AKL i pilot kao rukovodilac letenja, koji bi to mozda i prepoznao i pomogao KL u tome da zajedno sprece tragediju.
Gost
Slažem se sa kolegom. Kao neko ko je 30 i kusur godina radio kao TWR/APP KL, smatram da je kolega, tehnički, odradio sve da se uveri da je posada svesna gde se nalazi i koliku dužinu piste će imati na raspolaganju. Sa te strane, „može mirno da spava“. Ne verujem da bi slučaj bio isti da je došlo do katastrofe.
Ono što mu ja zameram, ili bolje, ono što bih ja uradio, je insistiranje na prvobitnoj instrukciji, dakle-D6.
Tačno je da je odluka na vođi vazduhoplova, ali je i tačno da, ako kontrolor insistira i nastupi dovoljno autoritativno, nema pilota koji ga neće poslušati. Uvek. Tim pre što čovek sa iole većim isustvom, ne mora da bude Ajnštajn da bi znao da 1200 i kusur metara nije dovoljno za ovaj tip aviona ili da je na granici, ma šta pilot rekao.
Dakle, po mom skromnom mišljenju, odgovornost za udes je na posadi i samo na posadi, s tim da je kontrolor sa jednim dodatnim „naporom“ mogao potpuno da izbegne ovu situaciju.
Znam da je uvek lako pametovati „iz fotelje“, da je svaki slučaj za sebe, da je to samo jedan od mnogih aviona koji je na vezi… i zato mi nije namera da bilo koga optužujem i da mu solim pamet.
Ovakvi slučajevi nas uče da provera i bezbednosti nikada nije previše i ne služe za „lov na veštice“, nego da se iz njih izvuku pouke kako se ovakve i slične situacije ne bi više dešavale.
Killo Alpha
Spavam prilicno dobro zbog svojih postupaka. Dodje mi s vremena na vreme slika prasnjavog oblaka iza tog embraera da budem iskren. Kad vec odgovaram na komentar “kolege”, zeleo bih da iskoristim priliku da kazem konacno da nisam bio sef smene toga dana vec OJTI (on the job training instructor) i mlada koleginica je bila na obuci, a moj glas mozete cuti nakon njenog. Elem, apsolutno sam bio protiv poletanja sa D5, ali nakon toliko sugestija i “podpitanja” shvatio sam da ljudi znaju sta rade. Tog februara imao sam samo 12 godina iskustva, pa eto “kolega” izvin’te ako sam podbacio, jer smatram da sam odradio svoj deo posla maksimalno profesionalno, sto u trenutku “udarca” tako i narednih 10ak minuta dok nisam bio zamenjen. Sve u svemu, zahvaljujem Vam se na komentaru, jer me to podseti da ocigledno i dalje postoji “jaz” izmedju oblasnih KL iz “tudjine” koji misle da je ovde neka 1975. i nas “malenih” aerodromskih KL. Sportski pozdrav!
Laki
@Bela Avijacija
Radi se o tome da je kontrolor izdao instrukciju koja je glasila
da posada ide na D6. I to sa razlogom, a ne zato što se to nekome sviđa ili ne. Ako je posada napravila grešku, OK, ispraviće se tako što će da odu tamo gde im je rečeno.
Ako je rečeno D6 onda ima da bude D6, inače izdavanje instrukcija ne bi imalo smisla, jer je „odluka na vođi vazduhoplova“.
Bella Avijacija
@Laki
Da je postojalo operativno ogranicenje aerodroma/tornja/prilazne koje bi iskljucilo intersekciju D5 iz upotrebe za poletanje, Killo Alpha bi mu izdao instrukciju da napusti stazu i taksira do D6 kako je receno odnosno da uradi backtrack do te pozicije. Ovako je shvatio da je posada pogresno taksirala, sto se desava, to nije ugrozavalo saobracaj/procedure/ogranicenja/propise, jasno im je ukazao na propust i upitao u vezi performansi i odradio odlicno svoj posao. Ocigledno, D5 nije imala restrikcije za upotrebu sto se tice situacije na zemlji, odnosno odluka je posade (kapetana) odakle moze da poleti.
Istraga u ovom preliminarnom izvestaju nije adresirala i verovatno lazni iskaz posade da je proverila performanse, jer je to uradjeno za minut i nije naveden nacin na koji su to proverili. Softver za performanse koji su koristili mora da jasno ukazuje da poletanje nije moguce sa te pozicije i svako normalan bi se na osnovu takvog proracuna sklonio i trazio drugu poziciju, sto oni nisu, sto dalje ukazuje da nisu ispravno proverili iste ili verovatno uopste nisu proverili performanse nego su ‘lupili’ da mogu.
@Killo Alpha
Izvinjavam se na slobodnom tumacenju tvojih postupaka, ali jos jednom podvlacim da si odlicno odradio posao. Posebno sto te znam sa frekvencije gde takodje ostavljas isti utisak.
Jos jednom ukazujem na pravi ‘root cause’ ovog udesa a to je propust AS da uzme ovakvu ‘tasna i masna’ kompaniju u wet lease. Posebno je porazavajuce sto su bili u saznanju kakva je ‘kaubojstina’ tamo ali to ih nije posebno brinulo. Naravno, da DCV radi svoj nadzor kako treba, oni bi na to bar ukazali …
Laki
@Bella Avijacija
Kako god, složićemo se-da je KA ostao pri prvobitnoj instrukciji, mi danas ne bi imali o čemu da polemišemo.
Rekao sam da ne mislim da je kriv i rekao sam šta bih ja uradio na njegovom mestu.
Tabasko
@Kilo Alpha Hvala sto ste se ukljucili u komentarisanje i izneli neke nove detalje.
S obzirom da smatrate da ste obavili svoj posao maksimalno profesionalno, da li biste, da se nadjete u ponovo istoj situaciji, odradili isto kao sto ste tada odradili? I s obzirom da ste instructor, da li cete vase djake uciti, da ako se nadju u takvoj situaciji, odrade kako ste Vi odradili?
Bella Avijacija
U izvestaju se ne pominje i propust koji je vidljiv na slikama, a koji verovatno i dalje nije otklonjen a to je da prema propisima ICAO/EASA svaka struktura unutar 60m od centralne linije prilaza/PSS mora da bude lagana i lomljiva, sto ukljucuje svetlosnu instalaciju, anemometre, RVR instalaciju i uostalom sve stubove u toj zoni.
Sa slike je vidljivo da je onaj celicni stub (gde je trebao da bude neki drugi materijal) savijen pri vrhu, a ne u korenu gde je trebao da bude tako projektovan da se slomi u slucaju udara.
dembelan
Jel Vi mislite da je neko kupovao antene kod kuma, rođaka ili majstora tu iza ćoška.
Dajte molim Vas. Sva oprema je od vrhunskih proizvođača koji opremu prave prema specifikacija regulatornih tijela.
Golub
@Bella Avijacija
Upravo tako! Ja nisam hteo ranije da komentarišem ovo jer sam u suštini laik, ali osoba koju su te noći digli iz kreveta zbog tog udesa je prebledela kada je čula da se antena zabila u koren krila aviona. Ispalo je da je ta antena postavljena bez konsultacija sa potrebnim nadležnim organima i da nije postavljena prema standardima. Ta antena je trebalo da se polomi od udarca, čineći minimalnu štetu na avionu, a ne samo da se to nije desilo, nego je stub antene izdržao udarac i lom dela korena krila aviona, sve dok stub nije bio iščupan ceo iz betonskog bloka u koji je bio ugrađen i odbačen preko 100m dalje. Vidi se na slici da stub uopšte nije prelomljen, kao što bi trebalo da se desilo, već je samo iskrivljen! Ovo jeste ozbiljan propust i to bi moralo da se naglasi u finalnom izveštaju i ubuduće spreči nešto slično. U protivnom, rizikujemo da se ovako nešto opet ponovi u budućnosti.
@dembelan
Očigledno je da ova antena nije postavljana prema regulativi, tako da je vaš komentar besmislen. Da li je kupljena od kuma, rođaka, majstora iza ugla ili od vrhunskog proizvođača je irelevantno. Ono što jeste relevantno je da je postavljena mimo pravila i bez konsultovanja nadležnih organa. S obzirom kako se stvari rade u Srbiji, ne bi me ni malo začudilo da zaista jeste kupljena od nečijeg kuma i da ju je postavio nečiji rođak. Što samo po sebi ne bi bio prevelik problem da je postavljena kako treba, ali nije!
Bella Avijacija
@golub
Slazem se sa navedenim osim sledeceg.
Nisam siguran da je postavljena bez konsultacija sa nadleznim organima. DCV RS je sigurno bio ukljucen u ceo posao i oni su morali tokom radova i na kraju da izvrse odite/inspekcije i izdaju neke sertifikate/dozvole aerodromu. Uloga nadzornih organa kao sto je DCV je upravo ovo, da budu poslednja barijera kontrole uskladjenosti projekta sa regulativom, ukoliko je doslo do propusta kod projektanta, izvodjaca radova ili operatera aerodroma.
Drugim recima, ovaj propust utoliko dobija vise na tezini jer neko kome je posao i prima platu da samo te stvari nadzire i ukazuje na propuste, to nije uradio.
A onaj koji je to postavio da je ista znao, ne bi ga takvog ni postavljao zato ne brinem za njega i njegov san, jer sto bi rimljani rekli: „Quod ignoramus, non timemus.“ (Ono sto ne znamo, ne plasimo se)
xtrimi
Šta ćeš kupljen stub na buvljaku ili napravljen u nekoj radionici jer može to mali da sredi.
Potrebno je da bude 6 ankera a ne 4, potrebno je da ne bude profil cilindrični nego šestougaoni od tanjeg lima sa poprečnim ojačanjem ili napravljen od međusobno spojenih limaova u šestougoni presek pocinkovano tako
da kada ga nešto udari da ostane vezan za anker mesto ali da se položi i spljeksa kao palačinka
Golub
@Bella Avijacija
Ono što ja znam je da osoba koja se normalno konsultuje oko tih stvari, nije bila konsultovana, niti znala za postavljeni stub.
Ali, da, slažem se sa vama da ako je DCV znao za radove i onda ih sertifikovao, onda ogromna odgovornost leži na njima. Ja bih isto pretpostavio da nije moglo da se desi da se izvedu neki radovi a da ne bude prijavljano nadležnim organima, ali opet, ništa me ne bi čudilo trenutno.
Ono što je svakako najbitnije u celoj priči je da se sve uočene nepravilnosti identifikuju i otklone, da se ne bi slične stvari ponovile. Najgore bi bilo da se stvari gurnu pod tepih i zaborave i da se ništa ne promeni. Jer je jasno da je bilo dosta velikih propusta (inače ne bi ni došlo do svega ovoga) i da je nesreća izbegnuta uz dosta sreće.
Golub
@xtrimi
Hvala najlepše za detalje!
Slavke
@Bella
Sasvim ste u pravu – antena nije smela da bude postavljena na dati celicni stub. Sta vise, isti stub je i na anteni za drugu PSS…
Licno mislim da je do izvodjaca radova – daleko je povoljnije ugraditi celicnu sipku a ne aluminijumsku na primer.
DCV prati dokumentaciju a kontrolno telo isped MGSI i aerodroma (investitori, korisnik…) je trebalo da proveri izvedene radove i da iste potvrdi. DCV je tu da proveri sve postupke – nije da valjda neko ocekuje da DCV skine ugradjenu sipku i izvrsi proveru kvaliteta izrade sipke?!
Bella Avijacija
@Slavke
Posao DCV-a kao nadzornog tela je upravo to, da ukaze i zabrani upotrebu bilo kojeg objekta/subjekta/procedure itd.koja nije u skladu sa propisima dok se neuskladjenosti ne otklone.
Tabasko
Kada kazete KL sa TWR „trebao je“ zaustaviti poletanje, moje pitanje je na koji nacin je to mogao da uradi? Da li je trebao da izda uputstvo/naredbu za prekid poletanja koju Marko navodi? Da li ima ovlascenje/obavezu da to uradi u slucaju unsafe situation ukoliko je prepozna?
Sto se tice da je kapetan, odnosno pilot, odgovoran za let, naravno da pilota mozete samo mozda nekom silom da sprecite da upravlja avionom na nacin koji on u tom momentu zeli i odluci, pa samim tim se i ta odredba da je kapetan onaj ko ima konacnu odluku i podrazumeva.
Ovde je u pitanju udeo odgovornosti svih ucesnika u udesu, a posto nisam bio pilot u aviokompaniji, niti KL, treba mi pojasnjenje u vezi eventualnog udela u odgovornosti KL. Sto se toga tice mislim da je velika razlika izmedju „trebao bi“ i imati nadleznost, odnosno obavezu, da se da uputstvo/naredba za prekid poletanja.
A kapetan, pilot, moze uvek da zanemari bilo kakvo uputstvo/naredbu bilo koga, jer je u takvoj realnoj mogucnosti, on je za komandama aviona, a kakve ce posledice njegovo upravljanje proizvesti za to ce on dobiti ili pohvale ili kaznu ili pleh muziku i sve prethodno navedeno.
Verujem da kolege KL koji su vodili ovaj let zale sto nisu dali uputstvo/naredbu za prekid poletanja, pa iako nisu imali nadleznost da je izdaju.
Mislim da ako KL nema nadleznost da izda uputstvo/naredbu za prekid poletanja u ovakvoj situaciji, jedna od preporuka komisije za ispitivanje udesa bi mozda mogla biti da se uvede takva nadleznost KL, pa ako kapetan ne poslusa, KL je uradila sve sto moze.
Bella Avijacija
KL ne moze da zna performanse aviona na poletanju, jer taj avion defakto moze da poleti sa te pozicije pod nekim uslovima (manja tezina, konfiguracija, vetar itd.). Te podatke kontrolor ne zna i to ne moze biti razlog da mu ne dozvoli poletanje jer zato pilot prima platu, da to izracuna. U ovom slucaju, dvojica pametnjakovica su bila za to placena i nadam se da su zavrsili karijeru i nadam se da ce nase tuzilastvo da im objasni da se ne moze u Srbiji bas toliko propagirati ‘kaubojstina’.
Kontrolor moze zabraniti poletanje ukoliko postoje opasnosti koje su pod njegovom kontrolom ili znanjem (vozilo na pisti, FOD, drugi saobracaj i slicno), gde mislim cak ni meteoroloske opasnosti ne spadaju.
Da li je iko iz Air Serbia-e odgovarao za ovo? Bez obzira sto je avion pod tudjim AOC-om, na kartama pise AS i koliko vidimo oni su platili opravdano obestecenje nekim putnicima, medjutim da li je tu iko pozvan na odgovornost ili se iznajmljivanje aviona vrsi odokativnom metodom, pa nema veze kako bude. E vidite kako moze da bude kad se igrate avijacije sa tudjim novcem i zivotima.
OBKL
Nije uradila sve što je mogla. Možda je učinila sve što su se usudili. Sve što su znali, ali definitivno nisu sve što se je moglo.
Slavke
@
KL je uradila sto je po dobijenim informacijama i mogla da uradi.
KL nema informaciju o opterecenju aviona, konfiguraciji koju je posada izabrala i tako dalje…
I pre i posle ovog udesa, sa D5 su poletali avioni slicnih dimenzija (ukljucujuci i E190/195), pa nije bilo problema.
E195 polece i slece na mnogo manje PSS sirom sveta, ali uz ogranicenja opterecenja i podesavanjem konfiguracije aviona u poletanju/sletanju.
Inace, sa manjim opterecenjem i Maraton bi poleteo sa D5 bez problema…
Tabasko
„KL ne moze da zna performanse aviona na poletanju…“. Na osnovu cega onda KL daje pilotima dozvolu da voze do odredjene pozicije za poletanje na PSS? Da li piloti traze odredjenu poziciju za poletanje sa PSS pre izdavanja te dozvole od strane KL ili na koji nacin KL odredjuje i odobrava tu poziciju na PSS za poletanje tog aviona?
OBKL
Vrlo jednostavno, daje se uputstvo za taksiranje na drugi izlaz. Kapetanova he poslednja, ali ne može on da poleti bez dozvole, isto ne može da vozi gde on hoče. U principu kolege nisu napravili stručnu grešku, ali de facto nisu napravili sve što su mogli da spreče incident. To mora da vam je jasno. Ja sam više puta pilotima naredio gde da idu i šta sa urade i spasio ih od vrlo moguče katastrofe. A nisam trebao ako sledimo logiku nekih komentatora, niti bi smeo.
Bella Avijacija
Sta smatrate da su jos mogle vase kolege da urade a nisu?
Tabasko
Nije mi jasno sta mislite pod ovim: „Vrlo jednostavno, daje se uputstvo za taksiranje na drugi izlaz.“ ? Jel mislite pod tim da KL uvek daje svakom avionu bez obzira na kategoriju izlaz na pocetak PSS za taj pravac poletanja (npr. 32)? I ako da, da li je to tako na svakom aerodromu? Ili ima nekih drugih faktora ili neko pravilo ili propis na osnovu kojih KL odredjuje izlaz na PSS za poletanje odredjenog aviona (kategorija, tip…)?
OBKL
Poštovanje, odgovor za obadvojicu: da, ima aerodroma na kojim je eksplicitno zabranjeno intermediate take-off za neke kategorije, znači poletanje uvek sa max TORA. Kolege su mogle jednostavno da ponove, you are not on correct intersection, taxi to …. pasivno sprečavanje incidenta je za mene lično kukavičluk. Kontrolori smo školovani a bogami i plačeni za situacije, koje nisu propisane niti očekivane. Sad, nemojte da me razumete da sam optužio BEG kolege kukavičluka, svako je odgovoran za svoje clearance, pa ajo seneko drži pasivno po strani i ne radi ništa pogrešno u smislu procedura, propisa itd, onda je to sasvim shvatljivo, ali može (i nekad treba) iči preko toga.
Zanimljivo da niko je problematizuje ulogu aeridroma i agencije. Naime, situacija na aerodromu je zbog radova bila nenormalna, pa bi ja kao operatviac očekivao, da se neke procedure prilagode zbog očekivanih problema pri identifikovanju izlaza i čak mižda same staze. Da se mene pita, ja bi za vreme rada na PSS i zbog umetnute PSS, propisao take off sa max TORA, znači sa početka staze. Možda če se ovo mnogima činiti preteranim, ali bi se ovaj incident sigurno izbegao. Ja se osim rada u oblasnoj bavim i sistemskim i softverskim aplikacijama za našu kontrolu leta, pa dobro znam kakav je dobar odnos izmedju restrikcija i mogučnosti incuidenta
Scirocco
@OBKL
Da li vec postoji neko softversko resenje koje bi (integrisano u aeronauticki informacioni sistem aerodruma/tornja) na osnovu tehnickih karakteristika letelice, vremenskih uslova i drugih relevantnih parametara automatski izracunavalo nekakvu „marginu rizika“ i asistiralo kontroloru u donosenju odluka?
Tabasko
Postovanje OBKL, ne mesam se u te druge stvari jer nisam strucan za njih.
Za ove letacke poslove vezane i za KL znam nesto malo, taman toliko da postavim po neko mozda i glupo pitanje. Vec posle udesa sam postavio ovo isto pitanje i nikako da dobijem precizan odgovor. Slazem se sa Vama da je uvek bolje da svi urade sve sto mogu da se spreci udes.
Pitam na osnovu cega KL odredjuje koju ce poziciju na PSS dodeliti prilikom dozvole za vozenje upravo iz razloga, da ukoliko to ne daje na osnovu zahteva pilota pri trazenju dozvole za pokretanje motora ili za vozenje, ili na drugi nacin dobijenog zahteva od pilota ili nekog drugog iz aviokompanije, fakticki KL sam odlucuje odlucuje o toj poziciji na osnovu nekih faktora. Ako KL samo na osnovu svoje odluke daje poziciju na PSS za poletanje, u ovom slucaju D6, onda je to njegova odluka i clearens koju je on dao, za koju je on kao KL odgovoran i po meni onda ima i obavezu da zabrani poletanje sa neke druge pozicije, jer samim tim je unsafe, jer je prekrsena dozvola koju je on dao, a pilot dobio i potvrdio. Druga situacija bi bila da se nakon izdavanja te dozvole za vozenje javio pilot i trazio neku drugu poziciju na PSS za poletanje i naveo da trazi promenu jer nije u mogucnosti da izvrsi poletanje sa dobijene pozicije ili sam trazi drugu poziciju jer je u mogucnosti da izvrsi poletanje sa te druge pozicije koju trazi, jer onda je on preuzeo odgovornost za promenu pozicije za poletanje na osnovu svojih proracuna i kao pilot kapetan koji je najodgovorniji za bezbednost leta, a KL mu je moze odobriti ili ne odobriti, u zavisnosti od ostalih okolnosti na aerodromu i vazdusnom prostoru.
Miki
Zanimljiva je ova diskusija gde se jesu uključili ljudi koji zaista rade ili su radili u kontroli letenja, pa čak i pojedini koji jesu bili u tornju u trenutku incidenta. T6 je zaista dobar portal.
Posebno je zanimljiva informacija za koju ne verujem da će se ikada igde javno pojaviti, o stubu antene i njegovoj „robusnosti“. Kada se zdravorazumski razmisli, stvarno ima smisla da sva oprema koju avion može zakačiti bude što „mekša“ i da se tako dimenzioniše da ne može značajno oštetiti avion.
Ako to jeste zahtev, a onaj čelični stub jeste baš gadno oštetio avion, tako da je otišao u rashod, onda zaista treba pokrenuti priču i na tu temu. Da se ne ponovi…
…i da ne napljuju aerodrom i AS na Air Crash Investigation, kada obrade i „naš“ slučaj.
Predrag
Primećujem da se jedno pitanje ponavlja, ali još nema preciznog odgovora. Pitanje je, na osnovu čega KL određuje sa koje intersekcije konkretan avion može da poleti, i ako već ima tu informaciju, zašto dozvoljava pilotima da polete sa kraćeg dela?
Odgovor je prilično jednostavan. KL ne mora da zna tačne performanse aviona, ne bi li odlučio odakle taj može da poleti. Dovoljno je da zna da je u pitanju manji regionalni mlazni avion, koji u većini slučajeva može komotno da poleti sa dužinom piste koja je raspoloživa sa intersekcije delta 6.
E, sad, dužina potrebne piste za poletanje može drastično da se promeni u zavisnosti od ukupne težine aviona (putnici, kargo, gorivo), kao i vazdušnog pritiska, temperature vazduha i smera i brzine vetra. Kontrolor je znao da je raspoloživa dužina sa D6 sasvim dovoljna, ali nije mogao da bude siguran da je sa D5 bila nedovoljna. Incident se dogodio zimi, temperatura je bila niska, što znači da je potrebno manje piste nego leti, po vrućini. Dakle, zima, manje putnika, manje goriva i prtljaga, i vrlo je moguće da može i od D5. Kontrolor je upozorio pilote da su izašli na D5, dao im je tačnu preostalu dužinu piste, sugerisao da se vrate i izađu na D6. Kapetan je, posle kraćeg vremena lično potvrdio da im je pista dovoljna. Ne postoji opravdan razlog zbog kojeg bi kontrolor u ovakvoj situaciji doveo u sumnju odgovor kapetana, pogotovo što mu je kontrolor dao sve potrebne informacije. Drugim rečima: KL: “Mislim da nećete imati dovoljno piste za poletanje!” Kapetan: “Ček’ da vidim…. Nema problema, u redu je, možemo!” U takvoj situaciji, kapetan je taj koji ima tačnije i kompletnije informacije od kontrolora.
Tabasko
@Predrag Hvala na odgovoru na moje pitanje. Potvrdili ste moja saznanja vezano za to pitanje.
Znaci KL daje odobrenje za poziciju za poletanje sa intersekcije za koju je siguran, na osnovu recimo kategorije i tipa vazduhoplova, sa koje taj avion sigurno moze da izvrsi bezbedno poletanje.
Ako sam dobro shvatio, kad se pojavi avion na drugoj poziciji na PSS, a KL nije siguran da moze ili ne moze bezbedno da poleti a usled raznih faktora koji uticu na to i pilot mu kaze da moze, KL ne sme da zabrani poletanje. Jer nije siguran, pa onda je odluka na pilotu?
Sa druge strane ako se avion pojavi na nekoj drugoj poziciji na PSS i pilot mu kaze da sa te pozicije moze da poleti, ali KL je siguran da ne moze, sme li KL da zabrani poletanje? Npr. pojavi se na zadnjoj trecini PSS u pravcu poletanja i KL je siguran na osnovu svog poznavanja kategorije i tipa vazduhoplova da ne moze nikako bezbedno da poleti.
Ako je to tako kako sam opisao, onda KL sme da zabrani pilotu poletanje ako je siguran da ne moze da bezbedno poleti.
Znaci ovde je u pitanju nesigurnost KL za odredjenu poziciju na PSS za odredjeni vazduhoplov.
Nije mi namera da neku odgovornost pripisem KL da bi neko bio kaznjen ili slicno, namera mi je da pokusamo da prepoznamo i umanjimo mogucnost za eventualni udes iz slicnih razloga u buducnosti. Zbog toga bi po meni trebalo prilagoditi propise i nadleznosti vezane za ovakve situacije.
Pada mi na pamet, da se eventualno uvede da pilot sa trazenjem dozvole za vozenje KL saopsti na osnovu performansi proracunatu potrebnu duzinu piste za poletanje i da KL na osnovu toga odobri vozenje do pozicije u skladu sa tim. Tako bi, pored toga sto bi na osnovu kategorije i tipa aviona, i na osnovu dobijene informacije od pilota bio siguran koju poziciju da odobri, odnosno kad da zabrani ukoliko se avion iz bilo kog razloga pojavi na nekoj drugoj poziciji na PSS.
Takodje, ako po trenutno vazecim propisima KL nema nadleznost da zabrani poletanje kad se avion vec nalazi na nekoj poziciji na PSS i pilot kaze da moze da poleti, da se takva nadleznost propise.