Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju (CINS) objavio je konačni izveštaj o udesu avio-kompanije „Marathon Airlines“ na letu Er Srbije za Diseldorf nakon što je u avgustu objavio privremenu verziju izveštaja.
Konačni izveštaj (konačno) donosi i zaključke koji odgovornost za najozbiljniji bezbednosni incident nacionalne avio-kompanije nakon devedesetih pripisuju isključivo strancima, letačkoj posadi Embraera.
CINS je konstatovao da je tokom dva leta, koji su prethodili letu na kome je došlo do udesa, u kabini vazduhoplova bio prisutan i treći član posade kao bezbednosni pilot, ne kao instruktor ili ispitivač.
– Utvrđen je izostanak predpoletnog brifinga, neadekvatna provera dokumentacije za let i neusklađivanje dobijenih performansi za poletanje. Zatim, izostanak discipline u taksiranju, nepotrebna neformalna komunikacija i izostanak provere trenutne pozicije u taksiranju sa kartom za taksiranje.
Konstatovana je greška nastala izlaskom na poletno-sletnu stazu 30L sa intersekcije D5 umesto D6. Konstatovana je greška u unošenju podataka u aplikaciju, unesena je pogrešna poletno-sletna staza i moguće permutovanje TAKE OFF SHIFT dužine sa TORA za pogrešno ubačenu poletno-sletnu stazu.
Ustanovljeno je da nisu promenjeni podaci u sistemu za upravljanje letom i konfiguracije aviona (FMS) i da je ostavljen FLEX 33 umesto NO FLEX TAKE OFF. Takođe, postavljena je konfiguracija FLAPS 1 umesto FLAPS 4, što je kasnije dovelo do produženja TODA, spore rotacije i neadekvatnog postizanja visine nakon poletanja.
Konstatovan je loš „Crew Resource Management“ posade, pogotovu kapetana, i neadekvatno ophođenje posade prema grešci kao i nedisciplina kod otklona nastale greške.
Utvrđen je nedostatak „departure change“ procedure u Operativnom priručniku operatera „Marathon Airlines“ i loše implementirane procedure promene poletno-sletne staze i performansi nakon započetog taksiranja.
Notiran je nedostatak „line-up“ procedure u Operativnom priručniku operatera.
Posada nije izvršila dodavanje pune snage motora u trenutku kada je postala svesna učinjene greške.
Nakon sletanja, posada i aerodromske službe nisi mogle da vide zbog specifičnosti lokacije nivo oštećenja korena krila aviona kao ni curenja goriva koje je u trenutku rulanja aviona do C pozicije bilo minimalno, ili ga nije ni bilo.
– Svest o nivou oštećenja aviona aerodromske službe su stekle tek nakon parkiranja aviona na C2 poziciju kada je počelo obilnije curenje goriva na spoju prednje ramenjača i donjake krila. U tom trenutku putnici su već u procesu napuštanja aviona.
Usled odsustva informacija o stepenu oštećenja vazduhoplova, kao i potvrde od strane vatrogasne jedinice da je sa vazduhoplovom sve u redu nakon sletanja, dispečer je doneo odluku da se za vazduhoplov dodeli pozicija za parkiranje C2 umesto otvorene pozicije. – navodi se u konačnom izveštaju CINS-a.
Kao posredne uzroke udesa CINS naglašava izostanak discipline u međusobnoj komunikaciji posade tokom taksiranja.
Zatim, netačno unete podatke od strane posade u prenosivi računar i aplikaciju za proračun sa unetim pogrešnim smerom poletanja. Konstatovani su i nepromenjeni podaci u sistemu za upravljanje letom i konfiguracije aviona (FMS) i ostavljanje „FLEX 33“ umesto „TO-1 NO FLEX TAKE OFF“ i postavljanje konfiguracije „FLAPS 1“ umesto „FLAPS 4“, što je kasnije dovelo do produženja TODA, spore rotacije i postizanja visine nakon poletanja, što je za posledicu imalo kontakt aviona sa zemljanom površinom i udar levog korena krila u lokalaјzer antenu, zaključuju istražitelji.
Preporuke
Istražitelji Centra su na kraju izveštaja objavili i bezbednosne preporuke koje se tiču stranih zemalja koje su izdale dozvole dvojici pilota ali i operateru aerodroma „Nikola Tesla“. Er Srbiji nisu izdate nikakve preporuke.
Srpska nacionalna avio-kompanija je međutim implicitno priznala svoje propuste i odgovornost za udes tajnom nagodbom sa grupom putnika.
Aerodrom je dobio nalog da uradi reviziju Plana za vanredne situacije tako da aktiviranje AOCVS (Aerodromski operativni centar za vanredne situacije) i određivanje izolovane pozicije postane obavezno za slučaj opasnosti i u kojem su jasno propisani konkretni rizici, poput opasnosti od požara, curenja goriva i javnozdravstvenih pretnji, kao osnov za izolaciju vazduhoplova.
CINS zatim konstatuje da je operator aerodroma, kompanija Vansi, „kroz usvajanje revizije 3 i 6 dokumenta ispunila bezbednosnu preporuku tokom istrage“.
Tango Six je prošle nedelje analizirao udes iz ugla procedura aerodromske kontrole letenja.
Ceo CINS-ov konačni izveštaj možete pročitati ovde.
max
Znači sve je idealno, nema nikakvih problema?
Ovo je favorit:
„Nakon sletanja, posada i aerodromske službe nisi mogle da vide zbog specifičnosti lokacije nivo oštećenja korena krila aviona kao ni curenja goriva koje je u trenutku rulanja aviona do C pozicije bilo minimalno, ili ga nije ni bilo.“
slavke
Nisu nosili naocare :)
Genijalno – ne vidis obim ostecenja na trupu i na krilu, kao i da struktura ili neki drugi elementi vire iz kriticnih delova krila!
Plus, KL nije ni znala da je ostala bez antene…
Najlakse je sve na posadu, a za ostale – da se ne zamaramo…
Meraklija
Er Srbija je implicitno priznala svoje propuste i odgovornost za udes zbog novcane nadoknade putnicima? Ne bih rekao, evo mog primera:
Nemacka avio kompanija mi je isplatila nadoknadu za izgubljen kofer na transfernom aerodromu. Aerodromski operater je napravio propust i odgovoran je za kofer, a ne avio kompanija koja mi je uprkos tome sto nije odgovorna isplatila odstetu. Ja sam se zalio avio kompaniji a ne transfernom aerodromu.
Dejan
Čiju su pilotsku dozvolu imali piloti I čiji medicinski certifikat klasa 1?
BNik
1. Pilot je prijavio da je udario u nešto na zemlji tokom T/O. – Ako se vratio na polazni aerodrom, pravac – remote stand (upravo preventive radi), nema šta da traži na “Fingeru”
2. Odsustvo mehaničara koji bi sačekao i pregledao avion nakon povratka (popularna kompanijska procedura usled “rezanja troškova”)
Nadam se da su ove stavke uvrštene u poslednju reviziju procedura…šta, nisu…e, ništa onda…
Gost
Kakve su to „tajne nagodbe sa grupom putnika“? Šta to radi Air Srbija?
Лома
извештај површан и нестручан.После овог инцидента где су били изложени животи путника и посаде као и чекајућих путника на аеродрому због непрофесионалног односа посаде и диспечера приликом одабира позиције.косенкфенце нису повучене од безбедносних структура.
Што показује чист аматеризам о непознавање процедуре за овакав инцидент.
mtw
Или су процедуре поштоване, али су саме процедуре биле неадекватне? Пре ће бити да је то.
msc
Apsolutno je nebitno da li je krivica na ‘strancima’ ili ‘nasima’. Aviacija je jedan kompleksno isprepleten sistem. Krivica je na svima, nekima vise nekima manje.
Nije strasno priznati i deo ‘nase’ krivice, vec je to dobro za nas. Valjda zelimo da unapredimo svaku partiju umesanu u ovaj udes jer kad se desi ‘udes’ nema veze da li su krivi ‘nasi’ ili ‘stranci’. Nema poente ‘stititi’ nekoga ko je posredno odgovoran za zivote ljudi.
Ovo nije utakmica. Svima nam je u interesu da sve sluzbe budu na vrhunskom nivou.
Milan
Ovo je stvarno previše propusta bilo da ja prosto ne mogu da verujem da je to tako prošlo da niko nije ništa učinio nego su samo nizali grešku za greškom, užas ne znam šta bih rekao.