Objavljen završni izveštaj udesa aviona Zlin 526F u kojem je poginuo Vladimir Bulat, CINS i dalje kasni sa izveštajima

Vazduhoplovni istražitelji Centra za istraživanje nesreća u saobraćaju objavili su završni izveštaj o udesu aviona Zlin 526F 18. jula 2019. godine u kojem je poginuo vlasnik letelice i pilot Vladimir Bulat. Izveštaj koji je pre nekoliko dana objavljen nepotpisan datumski je zaveden vremenskom odrednicom „novembar“ ove godine i ne donosi konkretne zaključke o uzrocima tragedije. Kao i više puta do sada Centar za istraživanje nesreća kasnio je sa završetkom i objavljivanjem završnog izveštaja koji je, kao i neki pre njega, neadekvatno formulisan sa određenim spornim zaključcima uz nekoliko propusta u procesu obrazlaganja i zaključivanja. 

CINS (Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju) zaključuje u izveštaju da je avion bio tehnički ispravan pre poletanja, da je pilot imao važeću dozvolu i sertifikat za akrobatsko letenje (minus jedan DCV pečat) ali i da je u njegovom telu utvrđeno prisustvo alkohola. Poslednji zaključak završnog izveštaja navodi da je neposredni uzrok udesa poslednji zaključeni (verovatno jednim svedokom podržan) profil leta u kojem se letelica kretala ka tlu pod uglom od 85 stepeni, brzinom od 280 kilometara na čas.

CINS zaključuje da je posredni uzrok udesa „smanjena psihomotorična sposobnost pilota usled prisustva alkohola u njegovom telu“.

Ključni segmenti izveštaja

Izveštaj konstatuje da je predmetni let pilota bila uvežbavanje za predstojeći akro-nastup. Pilot je pripremu leta obavio po pravilima, mehaničar je otpremio tehnički ispravan avion što je potvrđeno potpisom u knjižici letelice. Određen je rukovodilac letenja, bilo je manjih problema sa radio-vezom koji nisu uticali na događaj. Istražitelji konstatuju da je opis akrobatskih manevara dobijen od „svedoka“ i da su oni obavljeni u dva segmenta. Nakon druge grupe manevara avion je, kako piše u izveštaju, „preveden u obrušavanje“ i udario je o tlo. Navodi se da je uočeno da je svedočeni raspored manevara odstupio od dotadašnjeg pilotovog plana akro-rutine ali to verovatno nije imalo uticaj na događaj. Avion je nakon udara o zemlju kroz nju prošao još 1,5 metara. Letelica je gotovo u potpunosti uništena a u srcu i plućima pilota, obdukcijom i forenzičkom laboratorijskom analizom, pronađeno je 0.47 mg/g i 0.58 mg/g alkohola. CINS napominje da je po Zakonu o vazdušnom saobraćaju zabranjena bilo kakva količina alkohola u organizmu i navodi da nisu pronađeni nikakvi drugi tragovi lekova ili drugih nedozvoljenih supstanci.

CINS konstatuje da je zaključeno da je pilot imao prehladu i da se „sa velikom tačnošću može pretpostaviti da su prehlada i alkohol uticali da pilot tokom letenja u fazi neposredno pred udes neadekvatno proceni svoj položaj i rast brzine u odnosu na tlo“. Psiholog sa liste angažovanih stručnjaka konstatuje da ne treba uvažiti subjektivne komentare osoba o pilotovom psihofizičkom stanju pre nesreće i da ne može mnogo zaključiti bez prethodnih detaljnijih podataka o pilotu koje ne poseduje. Psiholog zatim navodi da je prisustvo alkohola u organizmu često nekad krivo za „znatno produžavanje vremena reakcije, usporava proces misaonih aktivnosti, da može uticati na pad koordinacije pokreta, težu koncentraciju“ i ostale degradacije aktivnosti organizma.

Nepreciznosti u formulisanju i sporni zaključci

Udes u kojem smo izgubili Vladimira Bulata odneo je verovatno poslednjeg sertifikovanog akrobatskog pilota u domaćoj generalnoj avijaciji, izuzetnog čoveka, prijatelja i oca. Tragedija se dogodila u idealnim meteo uslovima, aerodrom je u tom trenutku (08:30 ujutro) bio gotovo prazan i najverovatnije je u pitanju bio samo jedan svedok na zemlji koji je CINS-u dao svedočenje o dva seta akro-manevara i „obrušavanju“ letelice ka zemlji. Tip letelice nije naravno imao nikakve registratore parametara leta (sve i da jeste pitanje je da li bi preživeli udar o tlo na ovakav način) i nije bilo video-snimka. Istražitelji su imali gotovo nemoguć zadatak da iz malo forenzičkih dokaza izvedu bilo kakvu teoriju o posrednim i neposrednim uzrocima. Naizgled nemogući uslovi za rad ali zapravo u svakoj organizaciji (posebno onoj finansiranoj od sredstava poreskih obveznika) i idealni jer se u najgorim uslovima i sa najmanje informacija najbolje vidi rade li osobe koje istražuju vazduhoplovne nesreće kvalitetno svoj posao ili ne.

Izveštaj sam po sebi izvlači maksimalno moguć broj informacija, što je svakako pohvalno, ali pravi i nekoliko formulacijama koje su slučajno ili namerno nedorečene i neprecizne.

Najspornije, koristi se formulacija da je „pilot u jednom trenutku preveo avion u obrušavanje“. Implikacija ovakve formulacije je da je pilot to svesno uradio što opet navodi na zaključak da je u pitanju namerno izazvani udes. Istražitelji bi trebalo da zaključe svaki neposredni i posredni uzrok i jasno ga navedu sve i da je u pitanju onaj najneprijatniji. Međutim, istražitelji nisu mogli ni na koji način da dokažu da je pilot svesnom akcijom „preveo avion u obrušavanje“. Svedok sa zemlje nije mogao da im da karakterizaciju tog manevra i ne postoji ni jedan drugi način utvrđivanja da je u nekom treutku došlo do namernog uvođenja u oštrije poniranje ili kako istražitelji kažu – „obrušavanje“. Adekvatnija formulacija bila bi da je „letelica prešla iz prethodnog režima leta u poslednji režim leta – vertikalno na dole pod tim i tim uglom“. Bez dodatnih zaključaka ili karakterizacija poslednjeg manevra. Termin „obrušavanje“ koristi se kada se opisuje namerno poniranje pod većim negativnim napadnim uglom (radi, na primer, namernog izazivanja udesa ili ciljanja neke mete na zemlji, u zavisnosti od konteksta). Do prelaska letelice iz prethodnog profila leta u profil leta gde se letelica „obrušava ka zemlji“ (dovoljno je koristiti termin „uglom od 85 stepeni“ na dole) moglo je doći usled iznenadnog otkaza komandi (uvažavajući činjenicu da je avion bio tehnički ispravan pred poletanje) ili do iznenadnog gubitka svesti (uslovljenog raznim faktorima) što sve onemogućava donošenje zaključka da je „pilot u jednom trenutku preveo avion u obrušavanje“. Jednostavnije rečeno, ne znamo šta se desilo i izveštaj ne prezentuje nikakve konkretnije dokaze za bilo koji, pa i njihov zaključak o „obrušavanju“ – termin koji objektivno ima karakterizaciju namernog uvođenja u strmo poniranje ka zemlji. Ili možda postoji elaboracija na osnovu koje su doneseni zaključci ali nije napisana. Što bi isto bilo loše, sećajući se ranijih „debljih“ izveštaja koji su bili rađeni pod organizacijom DCV-a.

Štaviše, istražitelji u drugom delu svog elaborata citiraju uticaj alkohola uz kontekstualizaciju njegovog negativnog uticaja na motoričke sposobnosti i rezonovanje. Ukoliko je i to posredni faktor onda formulacija da je pilot „preveo avion u obrušavanje“ nije idealno rešenje.

Što se alkohola u organizmu tiče u pitanju je bez ikakve rasprave najgora moguća stvar koju pilot može uneti u sebe pre leta. Zakon o vazdušnom saobraćaju ne dozvoljava „ni promil“ a ovaj slučaj je očigledno ušao u domen pojave koju možemo nazvati „slučaj Omera Mehića“. Setićemo se da je u Izveštaju stručne komisije RV i PVO o udesu helikoptera Mi-17 marta 2015. godine navedeno da je vođa vazduhoplova Mehić u krvi imao 0.68 promila a u mokraći 1,3 promila alkohola. „Slučaj Omera Mehića“ zapravo je definicija obavljenog leta u većini njegovog trajanja bez većih problema u upravljanju letelicom (Omer je na ruke leteo u jako izazovnim IMC uslovima više sati tu noć) ali uz prisustvo alkohola u krvi. Baš kao i Vladimir Bulat. U stanju je bio da izvede dva seta svoje kompletne akro-rutine uprkos činjenici da je imao alkohol u krvi. Drugim rečima, da su i Omer i Vladimir preživeli i da je nekako ustanovljeno da su pili pre leta, sve i da to ni malo nije uticalo na izvođenje tih letova, bili bi u ozbiljnim discipliniskim i/ili zakonskim problemima. Što nameće zaključak i pouku: sve i da možete da letite besprekorno i sa minimalnom „čašicom“ nemojte to raditi jer ako se desi najgore niko vam neće verovati da to nije imalo uticaj na najgori epilog a sami sebe mrtvi ne možete braniti.

Istražitelji ovde ne mogu dokazati da je Vladimir Bulat poginuo zbog toga što je alkohol uticao na njegove psihomotorične sposobnosti. Oni mogu samo da konstatuju da je imao određenu količinu alkohola u krvi, da je do udesa došlo i da alkohol inače utiče na psihomotorične sposobnosti, posebno na tako zahtevnu aktivnost kao što je letenje ili još zahtevniju – akrobatsko letenje. Međutim, istražitelji ne mogu dokazati da je do uticaja alkohola bez sumnje u ovom konkretnom slučaju zaista i došlo i da je taj uticaj doveo do udesa. Posebno imajući u vidu da je neposredno pre udesa pilot odradio neke od najzahtevnijih letačkih manevara uopšte. Takođe, ovom opreznom logikom paralelno se ne može ni tvrditi da alkohol ni na koji način nije uticao. Dakle ne možemo ništa nedvosmisleno zaključiti. Zbog svega navedenog bilo bi profesionalnije od strane istražitelja da su koristili termine „verovatan“ ili „mogući“ uzrok udesa. Nikako ne eksplicitne formulacije koje su u izveštaju upotrebili. Mišljenja sam da je čak i stavljanje rečenice u sekciju „posredi uzrok“ i korišćenje termina „posredni“ moglo biti bolje rešeno. U izveštaju na kraju stoji: „Posredni uzrok udesa je smanjena psihomotorička sposobnost pilota usled prisustva alkohola u njegovom telu“. Dakle samo je konstatovano da je alkohol „prisutan“, ne da je uticao. Svakako je to moralo biti ili detaljnije obrazloženo ili stavljeno pod „verovatno“ ili „mogući“.

Pored ključnih navedenih nepreciznosti u pogledu „prevođenja u obrušavanje“ i „obrušavanje“, kao i primera o alkoholu u organizmu tu su manje greške koje ne utiču presudno na kvalitet izveštaja ali bodu oči. Tu je korišćenje termina „krmilo pravca“ (ako ima još vas u vazduhoplovstvu koji koristite „krmilo“ umesto „kormilo“ molim vas prestanite s tim, pojedine reči u našoj industriji vuku koren iz nautičkih termina ne termina vezanih za stoku) ali i termina „procesuira“ umesto „procesira“ (kad se procesuira onda ideš na sud, kad procesiraš onda ti mozak obrađuje informacije).

CINS i dalje štuca

Vazduhoplovni sektor Centra za istraživanje nesreća u saobraćaju i dalje ima nekoliko nezavršenih izveštaja u zakonskom roku od godinu dana. Udes Zlina u kojem je stradao Vladimir Bulat poslednji je primer probijanja zakonskog roka o kompletiranju i objavljivanju izveštaja, ovoga puta za četiri meseca. Verzija izveštaja objavljenog za javnost na sajtu CINS-a, pored svih navedenih nepreciznosti, nije potpisana. Što i nije suštinski nedostatak ali svakako paradoks budući da su (prve) informacije o udesima uredno zavedene i potpisane (sa sve pečatom). Interesantno je da izveštaj o udesu Zlina kritikuje Direktorat civilnog vazduhoplovstva u FT1P domenu (Fali ti jedan pečat) a sam ne potpisuje i ne pečatira sebe.

CINS pored toga što tradicionalno kasni sa istragama ili objavljivanjem završnih izveštaja o udesima ili incidentima kasni i sa godišnjim izveštajima. Godišnji izveštaj za 2019. godinu kasni dva meseca.

Centar ni na koji način ne komunicira sa vazduhoplovnom javnošću. Da nije Tango Six portala i našeg redovnog izveštavanja o temama udesa nigde u medijima ne bi bilo ni preliminarinih obaveštenja ni priča o kompletiranim izveštajima. Sajt CINS-a je nefunkcionalan. Završni izveštaj za udes koji se dogodio, na primer, 2018. godine a koji je objavljen danas nećete naći prvog na listi već na istom mestu u delu gde je 2018. godina – dokument prve informacije iz 2018. biće zamenjen završnim izveštajem. Stoga će objavljivanje izveštaja iz 2018. godine (a većina ih kasni) pronaći samo oni koji su na direktan ili indirektan način o njegovom objavljivanju obavešteni od nekoga iz Centra.

Svakako je potrebno (i svaki novi udes to nameće sam po sebi) da se aktivnosti centra i zaključci izveštaja proaktivnije komuniciraju vazduhoplovnoj javnosti i da se ona na taj način edukuje. To sigurno ne stoji u Zakonu ili pravilnicima ali se radi o strukovnoj i profesionalnoj obavezi CINS-a da bogatstvo informacija i iksustva koji su prikupljani godinama budu efektnije i češće u javnom prostoru zajednice.

Pratite Tango Six i na društvenim mrežama. Na Instagramu, Jutjubu, Tviteru i Fejsbuku.