Završni izveštaj udesa srpskog Pajpera YU-DCX iznad Bosne i Hercegovine: „Nemojte više da letite iznad Bosne, ne znate kako to da radite bezbedno, povećali ste rizik letenja zbog vaših biznis planova“

Bosanci više ne žele da se piloti i operateri STS Avijacije ubijaju u njihovoj državi, sprska kompanija nije u stanju da organizuje bezbedne operacije za koje je registrovana uprkos enormnom ostvarenom naletu, između ograničenja rizika i biznisa STS Avijacija bira biznis dok je poginuli pilot bila žrtva primitvnog i seksističkog odnosa svojih kolega pa je u kombinaciji sa svojim neiskustvom uvela svoj avion u nepovoljne meteo uslove u kojima je ubila još jednu osobu. Izveštaj konstatuje, na osnovu izjava svedoka, da je pilot bila izložena „velikim pritiscima“ da leti u složenijim meteo uslovima od onih za koje je bila obučena i koje ne odgovaraju njenom skromnom letačkom iskustvu.

Ovo su, ukratko, najpotresniji zaključci završnog izveštaja Komisije za istraživanje udesa koji se dogodio 10. decembra prošle godine u reonu planine Kozara. Komisiju je formiralo Ministarstvo komunikacija i transporta Bosne i Hercegovine, vest o objavljivanju završnog izveštaja objavljena je prošlog četvrtka na sajtu ovog ministarstva dok Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju Srbije nigde nije objavio ovaj izveštaj niti informaciju o istom, jedino što i dalje stoji na sajtu je neadekvatno nešto.

Tango Six je imao uvid u završni izveštaj koji je, za razliku od završnih izveštaja srpskih istražitelja vazduhoplovnih nesreća, objavljen u roku, temeljan je i informativan. Osim početnih delova u kojima autor nije siguran kako da na pismen način terminološki konstatuje pol poginule.

Neposredni razlog za udes Pajpera je prelazak iz VFR pravila i VMC uslova letenja u IMC uslove. Izveštaj konstatuje pokušaj pilota Irine Perciuleac da pri povratku sa misije izbacivanja veterinarskih vakcina nekako izađe iz oblaka u kojima se našla (iako su meteo uslovi prilikom poletanja bili VMC), konstatuje se da je uspela da niskim letenjem u nekim trenucima ostvari vizuelni kontakt sa zemljom ali je zbog orografije ponovo ušla u oblak i zbog prostorne dezorijentacije sebe uvela u nepravilan položaj koji nije prepoznala zbog efekta iluzije zasnovanog na nedostatku spoljnih referenci i pod strmim uglom udarila o tlo pri čemu je poginula zajedno sa operaterom mašine za izbacivanje mamaca Igorom Ivanovićem.

Detaljno obrazloženje posrednih uzroka ove tragedije ilustruje da je bilo pitanje vremena kada će se dogoditi, da kompanija STS Avijacija nije uradila ništa da se događaj spreči i da su kultura bezbednosti i međuljudski odnosi u kompaniji nedostojni bilo koje organizacije, kamoli vazduhoplovne.

Prelet na Banja Luku i „preobuka“ od 10 školskih krugova

Pilot Perciuleac je pre fatalnog leta imala samo 5 sati u tipu koji je letela i to na „preobuci za tip“. Kako stoji u izveštaju, Irina nikada do ove akcije nije letela Pajpera već samo Cesnu 172:

– Obzirom da je pilot aviona DCX ranije letove izvodio uglavnom sa avionom CESNA 172, na aerodromu Banja Luka 08.12.2020.godine, sa pilotom je organizovana i provedena teorijska i praktična obuka za razliku i upoznavanje sa avionom PA 28. Obuka koja se sastojala od 5 sati teorijske nastave i 10 školskih krugova praktična obuke i provedena je prema planu i programu o čemu postoji dokumentacija. – piše u izveštaju.

„Preobuka za tip“ (zapravo diferencijalna, odnosno familirizacijska obuka) na jednomotornim avionima zaista i nije neka filosofija, zaista se može obaviti u jednom danu ali je, kao u svakoj vazduhoplovnoj nesreći, lanac problema koji će je ubiti Irinu počeo nekoliko akcija ranije kada je na površinu isplivalo njeno nesnalaženje, neiskustvo u letenju i uništenje samopouzdanja, uzrokovano od nje same ali i podjednako od strane njenih kolega muškaraca.

Mizogino muško ponašanje prema Irini glavni istražitelj terminološki klasifikuje kao „specifično okruženje“ dok njeno iskustvo konstatuje kao osnovno, budući da je počela da leti tek 2017. godine. Pre odluke da postane pilot bila je perserka u kompaniji Fly Dubai skoro sedam godina a u STS-u je letela od juna 2020. godine. Kod njih je došla sa ukupnim naletom od 204 sata (PIC 121 sat). U životu je u IFR letela 16 sati. U kontinuitetu je pre nesreće naletela 99 sati bez prekida uz to da nije napravila minimalno 3 poletanja i sletanja po IFR pravilima u poslednjih 90 dana. Dva dana pre kobnog leta uradila je obuku za Pajper. Nikada nije imala obuku za letenje u nepravilnim položijma kao što ni STS Avijacija nikada nije organizovala ovu vrstu obuku za svoje pilote, konstatuje istražitelj.

„Ma razići će se oblaci“, granice VMC uslova i ostale pretpostavke

Komisija je prema dokumentaciji konstatovala da je YU-DCX propisno održavan. Nije rađena ekspertiza ostataka letelice jer od nje gotovo ništa nije ostalo zbog požara koji je goreo nakon udara o tlo.

U akciji izbacivanja vakcina za taj dan učestvovalo je devet aviona: YU-DXX, YU-DZZ, YU-DPS, YU- DEM, YU-DNZ, YU-DPT, YU-FLY, YU-BZV i YU-DCX. Istražitelj je konstatovao da ni STS Avijacija kao organizacija ni piloti koji su leteli taj dan nisu bili sposobni niti stručni da ispravno vode radio vezu kao ni da nisu znali ili nisu hteli da po potrebnim procedurama deklarišu Special VFR ili IFR. Formalnu pripremu o novom reonu letenja i pravilima rada su imali, što konstatuje izveštaj, ali je ona očigledno bila ignorisana u praksi.

Meteo situacija, jedan od čestih posrednih razloga pogibija pilota STS Avijacije, bila je kako to obično biva u većini fatalnih nesreća generalne avijacije – pre poletanja sve super, da bi onda „iznenada“ uleteli u oblake. Istražitelj konstatuje da kompanija nije bila svesna koliko se u Bosni lako može poginuti zbog metea:

– Preporučuje se operatoru „STS Avijacija“, da kod planiranja operacija veterinarske vakcinacije iz vazduha, ako je to moguće iste ne provodi u kasnu jesen i zimi iznad teritorije BiH, zbog naglih promjena vremena iznad planinskog zemljišta u navedenim terminima. Isto tako preporučuje se operatoru da posebnu pažnju posveti adekvatnoj obuci posada za letenje iznad planinskog zemljišta u uslovima naglih promjena meteorološke situacije, kao i adekvatnoj tehnici za izvođenje letova. Dosada se u potpunosti pokazalo da izvođenje ovih letova u navedenim uslovima je veoma nesigurno. Potrebno je više uvažiti karekteristike terena BiH i provoditi obuku i osposobljavanje posada prema stvarnim karakteristikama i uslovima letenja. – navodi se u preporukama izveštaja.

Brifing i procedura u vezi meteo uslova urađeni su bez greške. Sva meteorološka instrumentacija bila je ispravna, svi su poleteli u uslovima bez značajnijih oblaka i  niko nije očekivao da će se vreme pokvariti iako su trendovi pogoršanja, kao i uvek u ovakvim situacijama a posebno u Bosni, bili kompleksni:

– S obzirom na složene aktualne i prognozirane MET uvjete, na brifingu se razmatrala mogućnost da se nakon izviđanja izvrši procjena MET uvjeta za STS dnevni plan letenja i prognostičaru dostavi izvještaj iz zraka o stvarnom stanju vremena kako bi se napravile korekcije prognoze o razvoju vremena, posebno u CTR kada su planirana slijetanja sa zadataka. Postavljeno je i pitanje da li prognostičar očekuje (iskustveno) da će stanje na samom aerodromu biti gore od onog što je bilo trenutno, jer je postojala briga da ako izviđači polete i utvrde da je stanje lošije od onog što im je rečeno da će imati problema pri sletanju. Prognostičar je potvrdio je da ne očekuje da stanje bude lošije od trenutnog. –

Međutim

– Posade aviona koje se nalazile u vazduhu, odnosno CTR-u prije i za vrijeme nesreće, dali su izjave o stvarnoj meteorološkoj situaciji u rejonu i CTR-u. Prema datim izjavama, stvarna meteorološka situacija na dan nesreće u CTR-u i širem rejonu prema zapadu od LQBK bila je promjenjiva. Pri polijetanju, letu do rejona rada i djelom u povratku na aerodrom, meteorolška situacija je bila dosta povoljna i u granicama za letove u VMC uslovima. Postojala je manja količina oblaka 3-4/8 do pozicije Prijedora koje je bilo moguće zaobići. U zadnjem dijelu prilaza do CTR-a i iznad CTR-a aerodroma meteorolaška sitacije se znatno pogoršala, posebno kroz porast količine oblačnosti, koja je bila kompaktana u prilazu CTR, u CTR i na planini Kozari. Kako izjavljuju posade ispred CTR i u CTR nisu imale vizuelan kontakt sa zemljom. Donja baza oblaka bila je 1200 Ft a gornja baza do 2500 Ft i preko 3000 Ft. Prilaženje na slijetanje posade su izvodile potpuno u IMC uslovima. Prema izjavama posada iz oblaka su izlazili na 1200 Ft.

U toku povratka aviona na aerodrom, došlo je do pogoršanja meteoroloških uslova u CTR i prilaženju za slijetanje na LQBK. Aviona YU-DCX koji se nalazio u povratku na aerodrom, nakon javljanja pozicije za ulazak u CTR LQBK, izgubio je kontakt sa ATCO Banja Luka. Veći broj pokušaja kontrolora zračnog prometa da uspostavi radio vezu sa posadom bio je bezuspješan. Nakon 12 minuta leta bez radio kontakta, preko SARSAT-a je registrovan signal Lokatora mjesta nesreće (ELT) – nesreća aviona YU-DCX, oko 20Km NW od aerodroma LQBK na lokalitetu planine Kozare.

Avioni koji su bili u vazduhu i vršili prilaženje na slijetanje, javljali su da je u CTR-u kompaktan sloj oblačnost i da nemaju vizuelni kontakt sa zemljom. Gornja baza oblaka je bila 3000-3500 Ft a donja baza 1200 Ft i tek na toj visini su ostvarivali vizuelan kontakt sa zemljom. Zbog pogoršanih meteroloških uslova, prilaženje na slijetanje piloti su izvodili u IMC uslovima, a da pritom nisu postavljali zahtjeve za promjenu pravila leta u SVFR ili IFR.

Uvidom u snimak i transkript, u vremenu od 12:24:06 do 12:31:54 radio veza sa TWR bila je nepotrebno preopterećena, odnosno potpuno prekrivena neprekidnim predajama u kritično vrijeme. Neke posade su se prečesto javljale sa predugačkim porukama, upadali u poruke drugima i prekidali iste. Posade su potvrdile da su za komunikacije između STS aviona koristili i „kompanijsku frekvenciju“ 123.50, koja nije zabilježena. Iz razgovora sa korisnicima ove frekvencije, korištenje ove frekvencije u kritično vrijeme je bilo neuobičajeno preopterečeno.- stoji u izveštaju.

Izveštaj konstatuje da je Irina na dan nesreće imala svoj prvi samostalan let u vazdušnom prostoru Bosne i Hercegovine i u rejonu aerodroma Banja Luke. Konstatuju da je to bilo apsolutno nedovoljno u kontekstu njenog ukupnog letačkog (ne)iskustva, posebno za letenje u složenijim meteo uslovima kao što su pojava niske i kompaktne oblačnosti i slabe vidljivosti.

Međutim, onda dolazi deo izveštaja koji ilustruje razmere haosa i improvizacije u vazduhu prilokom povratka na Banja Luku i koliko su piloti STS Avijacije bili nestručni i nesposobni za disciplinovano letenje:

– Odluka za izvršenje letenja donesena je na osnovu vremenske prognoze prognostičara da se MET situacija neće pogoršavati i na osnovu trenutne situacije na LQBK, koja je po ocjeni operatora, za polijetanje bila u granicama za letenje po pravilima VFR.

Prije donošenja odluke o izvršenju letenja (koji su najavljeni kao VFR letovi) nisu sagledani svi elementi složenosti izvođenja ovakve vrste letenja (različiti MET uslovi u zonama izbacivanja vakcina, na ruti povratka na slijetanju i s tim uslovljen profil leta po visini). Nije poznato da li je u konkretnom slučaju razrađena opcija izbjegavanja leta u IMC uslovima i leta na alternativni aerodrom kao i organizacijski i bezbjednosni aspekti u vezi s tim.

Preslušavanjem poruka DCX uočeno je da one na TWR dolaze sa manjom snagom i modulacijom u odnosu na ostale avione, te da zadnja poruka DCX prekrivena snažnijom predajom od YU-DPT. Vrlo je vjerojatno da su naredni pokušaji javljanja pilota DCX bili onemogućeni snažnijom predajom TWR i ostalih aviona.

Iako 10.12.2020, kompletan let u CTR nije bio moguć u VMC uslovima, posade prilikom zahtjeva za ulaz u CTR i kasnije tokom leta u CTR nisu najavile Special VFR ili prelazak na let u IMC uslovima. To za kontrolora znači da posade nastavljaju let po planu i VFR pravilima. Prema transkriptu jasno je da su posade aviona bile svjesne da se prilaz na slijetanje ne može izvesti u VMC uslovima, te su donijele odluku da nastave let u IMC uslovima (u oblacima) bez vidljivosti tla i mogućnosti sigurnog međusobnog razdvajanja. Tako je nastala situacija u kojoj su kontrolor i piloti razdvajanje u vazdušnom prostoru CTR rješavali međusobnim porukama koje su kritičnih 5-6 minuta bez pauze zauzimale TWR frekvenciju, ne znajući poziciju i visinu aviona (YU-DCX) u kome je posada evidentno imala problema sa vođenjem leta u IMC uslovima.

YU-FLY, u CTR-u u 12.23.38, na intervenciju kontrolora da zadrži visinu 3000 ft i trenutnu poziciju, javlja kontroli leta da će uraditi zaokret od 360° na dostignutoj visini u IMC uslovima, zbog Cessne 172 DPT koja u njegovoj blizini krosira 2200Ft takođe u IMC uslovima. U komunikaciju se uključio i DNZ. Nastala je potencijalno konfliktna i stresna situacija za pilota DCX jer je FLY na pravcu njegovog leta radio zaokrete čekajući odobrenje za spuštanje kroz oblačni sloj. U ovih nekoliko minuta pilot je slušajući radio-saobraćaj na zagušenoj frekvenciji, na kojoj se već javljao, mogao procijeniti složenost situacije u vazduhu i tražiti rješenja kojim bi umanjio rizik od sudara u oblacima. Obzirom na pogoršanu meteo situaciju i posljednju visinu koja je javljena 2300Ft, avion DCX se najvjerovatnije nalazio u međusloju ili iznad oblaka bez vizuelnog kontakta sa zemljom. Svijestan svoje osposobljenosti i situacije u kojoj se našao, pilot se nije odlučio na prilaženje na slijetanje u IMC, nego je tražio naćina kako da nastavi let i izvrši slijetanje u VMC.

Ovakva situacija najvjerojatnije je uslovila odlukom pilota (DCX), da u IMC uslovima ne nastavi snižavati prema centru CTR, u prostor gdje avioni nisu sigurno razdvojeni, već na njegovoj periferiji ili izvan njega, kako bi došao do vizuanog kontakta sa tlom.

Kako je visina terena u tom kursu rasla a oblačnost pokrivala vrhove terena, pilot je najvjerojatnije u blagom penjanju uveo avion u oblak u kome je nastao gubitak kontrole nad avionom, ulazak aviona u nepravilni položaj i strmi pad na krošnju drveta. Isto tako, postoji mogućnost, da je pilot pokušao izbjeći oblak zaokretom, nako čega je usljedila iluzija-lažni položaj, ulazak aviona u nepravilni položaj, prelazak u strmo obrušavanje i udar u drvo hrasta.

Za izostanak radio komunikacije malo je vjerojatan otkaz radio veze ili električni otkaz. Činjenice da je radio veza 5 minuta nakon javljanja, u kritičnom periodu bila potpuno prekrivena predajama sa TWR i aviona, a da su tri aviona u CTR letjela u IMC uslovima bez pouzdanog razdvajanja po položaju i vremenu (po izjavi kontrolora avioni su se sami razdvajali) dovele su do stresne situacije u kojoj je pilot u snižavanju u IMC uslovima propustio promijeniti postavke visinomjera (postavljanje pritiska), uključiti ADF i vjerojatno postaviti frekvenciju na ADF. Pod pretpostavkom da su frekvencije na COM uređaju bile pravilno nastrojene, a u nastavku leta, avion je u rejonu Turjaka, letio veoma nisko iznad terena i nastavio let prema selu Kozara do mjesta pada gdje nema “optičke vidljivosti” sa antenama na TWR i Kozari onda komunikacija nije ni mogla biti ostvarena. Indikacija za ovu pretpostavku je zapažanje istražitelja da na putu od Turjaka do mjesta pada aviona i na samom mjestu nema GSM signala .

Istražiteljima nije poznato da li je u i oko CTR bilo komunikacija na kompanijskoj frekvenciji u svrhu pomoći pilotu koji se nije javljao ili prijavio probleme, odnosno nije bilo poznato da li je tražio pomoć na tri frekvencije (TWR, FIS i 121.50) koje su mu bile na raspolaganju.

Dva su moguća objašnjenja za izostanak 12 minutne komunikacije sa pilotom:

1) u prvih šest minuta nakon potvrde QNH 1006 zagušenost TWR frekvencije.

2) u ostatku vremena let se odvijao na malim visinama kroz planinsko područje gdje se antene aviona i TWR “ne vide”. Poslije 12.31 kada su svi avioni bili na zemlji na sve pozive TWR, FIS i 121.50 nije bilo odgovora, a nije bilo ni mogućnosti da se iz zraka pokuša komunicirati sa pilotom. – piše u izveštaju.

Drugim rečima, moglo je biti još mrtvih taj dan. Ostali su preživeli pukom slučajnošću ne zato što su znali da lete.

Potraga od dva dana

Za potrebe potrage za olupinom aktiviran je helikopter oružanih snaga BiH UH-1H, za koji je javljeno nakon prvog poziva da može poleteti tek nakon jednog sata. Druga letelica koja se uključila u potragu bio je helikopter Helikopterskog servisa Republike Srpske. Potraga je bila otežana zbog izrazito guste magle, niskih oblaka u reonu traganja i nepristupačnog i teško prohodnog terena. Lokaciju su prvi našli članovi Gorske Službe Spasavanja. Kompanija Mital iz Prijedora je angažovala dva drona sa termovizijskim kamerama.

– Tokom provođenja akcije traganja i spašavanja uočeno je izvjesno preklapanje određenih aktivnosti, nepoznavanje u potpunosti dodjeljenih nadležnosti, odgovornosti i procedura, bespotrebno i suvišno mješanje pojedinih učesnika u rad RCC i u tok izvođenja akcije. Razlog za ovo treba tražiti u nepostojanju “novih“ sporazuma o suradnji sa nadležnim državnim institucijama, organizacijama i službama. – zaključuje se u izveštaju.

STS Avijacija, neiskustvo i šikaniranje žene

Istražitelj konstatuje da je STS Avijacija imala odobrenje BHDCA za operacije izbacivanja veterinarskih vakcina samo u vizuelnim uslovima letenja. Navode se i činjenice operativnoj istoriji kompanije:

– STS Avijacija je u posljednjih 10 godina, u operacijama oralne vakcinacije lisica izvršila oko 65.000 sati letenja, sa prosječno 10 vazduhoplova i u pet država godišnje. U navedenom period, kroz izvođenje operacija, operator je imao više incidenata i nesreće sa avionima, odnosno imao je nešto slabije rezultate bezbjednosti letenja, što se vidi iz kratkog prikaza nesreće.

Prva je bila 2011. godine, udes Cesne 206, registarskih oznaka YU-DNZ, zatim 2013. godine nesreće aviona C-172 registarskih oznaka YU-DPR u Hrvatskoj, i vanaerodromsko slijetanje aviona 2014. godine, na sreću bez žrtava.

U septembru 2015. godine, u Bosni i Hercegovini, dogodila se nesreće sa avionom Golden Eagle C421-B, kada je jedan pilot poginuo.
Ozbiljan incident bez žrtava dogodio se u septembru 2018. godine sa avionom AN-2, registarskih oznaka YU-BRK na području grada Jagodine. U mjesecu junu 2019.godine dogodila se nesreća aviona PIPER PA-28, registarskih oznaka YU-DDB u Rumuniji. –

Izveštaj zaključuje da nije konstatovano da je došlo do zamora pilota kompanije odnosno da su poštovana pravila o obaveznim intervalima odmora.

Međutim, ono što sledi je potresno svedočenje o poremećenoj kulturi međuljudskih odnosa u kompaniji (što ste mogli da pročitate i u komentarima na prvu Tango Six vest o udesu) šikaniranju preminule od strane iskusnijih kolega i nepostojanje SMS-a iako je formalno postojao u pravilnicima:

– Postoje indicije da je pilot bio pod uticajem stresa zbog neželjenih situacija koje su se dogodile u letu u mjesecu novembru 2020.godine i da je osjećao nelagodu zbog specifičnog okruženja. Psihičko stanje pilota izazvano stresom iz predhodnih letova znatno je utjecalo na umanjenje sposobnosti za izvršenje leta posebno u složenijim meteorološkim uslovima.

Prema izjavama očevidaca i osoba sa kojima je kontaktirala zbog neugodnih sitacija u ranijim letovima nalazila se pod stalnim stresom i psihičkim pritiskom od mogučeg ponavljanja neugodnih sitacija u letenju. Svoje phičko stanje pa i strah od letenja u složenijim meteorološkim uslovima nije povjerila rukovodicu obuke STS Avijacija, niti je napisala bilo koju vrstu sigurnosnog izvještaja (Safety Report).

Komisija raspolaže izjavama osobe koja je bila svjedok pri paničnim događanjima u letu, kao i izjave kvalifikovane osobe kojoj se povjeravala i tražila pomoć u prevazilaženju sitacija. U tekstu ispod, navodimo ponašanja pilota u nekim letovima, u određenim sitacijama i stanje nakon doživljenog nepravilnog položaja u letu.

“Sve do dana kad je vreme počelo polako da se kvari i taj dan je vreme bilo dobro za letenje samo što je bilo vetrevito i bilo je turbulencije. Tog dana pri završavanju rute na kojoj smo bili….i ja naišli smo ba malo turbulencije koja nije bila tako strašna, ali posle prvog udara…..je počela da
vrišti. Kada sam se okrenuo da vidim kako ćemo sve to proći, video sam u sledećem udaru pored uplašene vriske kako i zatvara oči i stavlja ruku preko lica da je nešto ne udari. Pokušao sam da joj kažem da se smiri da nije strašno i da nema potrebe meni da se izvinjava, jer mi se non stop izvinjavala dok sam ja pokušavao to da joj kažem. Prošli smo to, delovala je uznemireno sve do sletanja”.

“Rekla mi je da je posljednjih nekoliko sedmica letjela pod izazovnim uvjetima i, premda su trebali letjeti pod VFR uvjetima, drugi piloti u kompaniji su na nju vršili veliki pritisak da leti pod uvjetima koji ne odgovaraju VFR letovima i pilotu sa ograničenim iskustvom kao što je ona”.

“Rekla mi je da je oko prve sedmice novembra imala let pri kojem vremenski uvjeti ponovo nisu bili idealni. Letjela je u oblake i izlazila iz njih i u jednom trenutku osoba koja je sjedila nazad je pozvala i odvratila joj pažnju sa upravljanja letjelicom. Rekla mi je da je odvratila pogled na, kako joj se činilo, par sekundi ali kada je vratila pogled vidjela je da instrumenti nisu u normali i tada je shvatila da je u neobičnom položaju i da je zapravo letjelica počela sa obrušavanjem. Meni je ovo zvučalo kao situacija strme spirale (graveyard spiral). Rekla mi je da se borila sa letjelicom i morala je koristiti svu svoju snagu kako bi letjelicu izvukla iz obrušavanja, a do tada je letjelica ušla u oblak ispod. Rekla je da se izvukla iz poniranja ispod oblaka oko 200Ft iznad zemlje”.

“Bila je potresena i nakon toga joj je bilo uništeno samopouzdanje. Ne znam da li su ona ili osoba koja je letjela s njom obavijestili kompaniju o ovom incidentu”.

“Rekla mi je da se nakon toga borila da održi visinu tokom osnovnih zaokreta na letovima. Pokušao sam joj malo podići samopouzdanje”.

“Tokom razgovora rekla mi je da se ne osjeća ugodno letjeti po takvom vremenu ali su je njene muške kolege zadirkivale kada god bi spomenula vrijeme. Osjećala je veliki pritisak da leti bez obzira na vremenske uvjete. Rekao sam joj da mora ignorisati šta joj govore i da, ako se ne osjeća ugodno da leti, radije ostane na zemlji”

Ovakva stanja nisu prijavljena odgovornima u Kompaniji STS Avijacija niti su preduzimane bilo kakve mjere. – stoji u izveštaju.

Dakle Irina nije bila iskusan i sposoban pilot, tek je izašla iz škole letenja. Uprkos tome operater ju je svejedno zaposlio i indirektno nesankcionisanjem mizogenog pritiska i odnosa od strane kolega terao da leti u uslovima i iznad lokacija koje nikako nisu odgovarale njenim sposobnostima i iskustvu. Jednostavnije rečeno, bila je spremna sve da istrpi zarad sati letenja i početka karijere a niko stariji i iskusniji nije brinuo o njoj.

Istražitelj kaže da je STS Avijacija imala svu potrebnu formalnu papirologiju ali i da su to u isto vreme bili samo papiri koji se nisu poštovali. Frekvencija vanrednih inspekcija kompanije od strane srpskog DCV-a je takođe zabrinjavajuća. Konstatuje se i da niko od zaposlenih nikada nije prijavio ništa vazduhoplovnim vlastima:

– Bez obzira na gore navedeno, operator nije sa duznom pažnjom, provodio u praksi sve navedeno, Management System (SMS and Compliance) je bio formalan, neučinkovit, bez implementacije u toku provođenja operacija, što je naročito vidljivo prilikom planiranja, pripreme i provođenja operacija tokom kojih je došlo do predmetne nesreće.

Kultura sigurnosti je na vrlo niskom nivou jer operator nije mogao dokazati da postoji uspostavljen sistem izvještavanja o događajima odnosno da postoji kultura izvještavanja o bilo kojim događajima (nema ni jednog prijavljenog događaja – internog, niti prema CAA, koji je vezan za sigurnost letenja ili događaja koji ukazuje da je moglo doći do ugrožavanja sigurnosti letenja) a iz intervjua prikupljenih tokom istrage, istih je očito bilo.

U Operativnom priručniku, Part A, Chapter 4 (sastav posade) operator je propisao da se sve operacije provode po danu u VMC uslovima i da se sve operacije provode kao operacije sa jednim pilotom (single pilot operations), osim letova koji služe za izbacivanje padobranaca (potreban dodatno safety pilot). Operator nije uzimao u obzir ili procjenjivao sposobnosti svakog pilota ili performanse vazduhoplova za provođenje operacija u određenim vremenskim uslovima i određenim rejonima letenja, odnosno na određenoj konfiguraciji terena i nije procjenio da li se baš svaki let ili planirana operacija iz operativnih specifikacija, moze na siguran način provesti sa jednim pilotom.

Prema izjavi ovlaštenog predstavnika CINS-a Direktorat Civilnog Vazduhoplovstva Republike Srbije izvršio je i dodatne nadzore koji obuhvataju: 1 inspekcijski nadzor tokom 2017. godine, 4 inspekcijska nadzora tokom 2018. godine, 2 inspekcijska nalaza tokom 2019. godine i 3 inspekcijska nadzora tokom 2020. godine, pri čemu je periodična provera organizacije i sistema upravljanja operatera STS Avijacija započeta dana 02. 12. 2020.godine i bila je u toku na dan kada je došlo do predmetne nesreće. Napominjemo i da je STS Avijacija nadzirana između navedenog i povodom nesreća koje su prethodno navedene. – piše u izveštaju.

Zaključak

Komisija za istraživanje zaključuje uzroke udesa standardnim temeljnim narativom što se može podeliti na duže i ono efektnije obrazloženje:

– Pilot je izvodio najavljen i odobren let sa Aerodroma Banja Luka u rejonu Velike Кladuše u operaciji izbacivanja veterinarskih vakcina iz vazduha radi oralne vakcinacije lisica. Let se izvodio po pravilima vizuelnog letenja (VFR) i u vizuelnim meteorološkim uslovima (VMC). Polijetanje, let do rejona operacije, operacija iznad rejona i povratak na Aerodrom do momenta ulaska u Кontrolisanu zonu (CTR) odvijali su se po planu i bez problema. Problemi su nastupili nakon ulaska aviona u CTR Aerodroma Banja Luka (LQBК).

Pogoršana meteorološka situacija, složena vazdušna situacija u CTR-u i preopterećenost radio-saobraćaja na frekvencijama uslovili su odluku pilota da u instrumentalnim meteorološkim uslovima (IMC) ne snižava prema centru CTR-a, u prostor gdje avioni nisu sigurno razdvojeni, već na njegovoj periferiji ili izvan da dođe do vizuelnog kontakta sa tlom, što je učinjeno zaokretom i letom prema Кozari.

Zbog veoma slabe vidljivosti, pilot je vjerovatno u IMC uslovima leta imao iluziju – lažni osjećaj položaja u prostoru – kada je došlo do postepenog povećanja nagiba i prelaska u spuštajući zaokret, a potom u strmo obrušavanje pod uglom oko 80 stepeni, uz nagli gubitak visine. Moguće je da je pilot pokušao izbjeći oblak zaokretom, nakon čega je uslijedila iluzija – lažni položaj – i prelazak u strmo obrušavanje i udar u drvo hrasta. Uslijed udara u drvo, a potom i u zemlju, smrtno su stradali pilot i operater za mašinom za izbacivanje vakcina, a avion je od udara i požara nakon udara potpuno uništen.

Na osnovu provedene istrage i analize prikupljenih dokaza i raspoloživih informacija, Кomisija je zaključila da je osnovni uzrok nesreće gubitak kontrole nad avionom i njegov pad u nepravilan položaj izazvan nekontrolisanim ulaskom aviona u oblačnu masu i gubitkom vizuelnog kontakata sa zemljom. –

Međutim, efektnije obrazloženje i istina se očigledno kriju u sledećem navodu koji piše u tačci 11 izveštaja:

– 11) politika kompanije STS Avijacija da se po cijenu povećanog rizika i smanjenog nivoa bezbjednosti ostvaruju poslovni planovi. –

Pratite Tango Six i na društvenim mrežama. Na Instagramu, Jutjubu, Tviteru i Fejsbuku.