[ANALIZA] Kako je došlo do udesa Embraera 195 na Er Srbijinom letu JU324: Kontrola letenja tri puta pokušala da upozori posadu

Ažurirano: Klasifikacija sinoćnjeg incidenta prema Pravilniku Centra za istraživanje nesreća u saobraćaju ipak je „udes“, ne „ozbiljna nezgoda“ kako smo prvobitno izvestili.

Kako je Tango Six među prvima sinoć javio, avion Embraer E195 na letu Er Srbije JU324 Beograd – Diseldorf (pozivni znak u radio-komunikaciji sa kontrolom letenja „Er Srbija 86 Čarli“) učestvovao je u ozbiljnoj nezgodi nakon poletanja kada je u fazi zatrčavanja izašao sa poletno-sletne staze i udario u antene i/ili svetla.

Avion je sleteo bezbedno nazad na aerodrom „Nikola Tesla“, niko od posade i putnika nije povređen.

Tango Six je sinoć u našem prvom članku prvi izneo informacije koje opisuju događaj. Danas ćemo analizirati većinu aspekata incidenta putem nezvaničnih ali pouzdanih informacija do kojih smo došli, stavićemo ih u kontekst i pokušati da opišemo šta se najverovatnije dogodilo.

Baš kao što smo to uradili kada se početkom godine dogodila nesreća na tokijskom aerodromu. Na isti način kao što smo i pre tačno dve godine analizirali sličan incident prilikom poletanja aviona avio-kompanije Flaj Dubai sa aerodroma „Nikola Tesla“ (sa stare piste) na isti datum, 18. februara. Iako neuporedivi sa jučerašnjim incidentom, oba događaja su se, između ostalog, ticala i (ne)ispravne pozicije aviona na pisti pred poletanje.

Istragom incidenta će se najverovatnije baviti se Centar za Istraživanje Vazduhoplovnih Nesreća (CINS), nezavisno vladino telo koje, kako je Tango Six više puta pisao (Članci: 1,2,3,4,5), nije idealan primer efikasne organizacije, kako u pogledu komunikacija, tako i u pogledu brzine kompletiranja završnih izveštaja vazduhoplovnih incidenata i nesreća.

Verovatno će zbog zemlje u kojoj je avion registrovan u istragu biti uključeni i danski istražitelji. Prema klasifikaciji CINS-a jučerašnji događaj će najverovatnije biti označen kao „udes“. Centar mora u roku od sedam dana od dana donošenja odluke o početku istrage da o tome obavesti nadležno ministarstvo (saobraćaja) i nadležne međunarodne organizacije. Istraga može trajati najduže 12 meseci.

Embraer

Avion koji je trebalo da obavi let iz Beograda do Diseldorfa bila je letelica brazilske proizvodnje Embraer E195 LR stara 15 godina registracije OY-GDC. Konfiguracija putničke kabina aviona je 118 sedišta u jednoj, ekonomskoj, klasi. Prema neproverenim informacijama sa društvenih mreža let JU324 imao je 106 putnika.

Kako je Tango Six pisao u junu prošle godine, Er Srbija se odlučila za iznajmljivanje brazilskih regionalnih mlaznjaka zbog potrebe da pokrije deo kapaciteta svoje flote koji joj je nedostajao između ATR-ova koji imaju do 72 putnička sedišta i Erbasova koji imaju od 180 do 144 putničkih sedišta. Kompanija se odlučila za iznajmljivanje aviona po takozvanom „wet lease“ principu po kojem izajmljuje avion, njegovo održavanje, osiguranje i posadu. Er Srbija je sve Embraere (trenutno samo tri) iznajmila od kompanije koja se bavi ovom vrstom plasiranja aviona iz Grčke, Maraton erlajnz (Marathon Airlines). Avion iz incidenta vlasništvo je Maraton erlajnza. Kako smo izveštavali, srpska nacionalna avio-kompanija planira da u nekom trenutku u budućnosti pređe na „dry lease“ princip iznajmljivanja Embraera od Maratona po kojem se iznajmljuje samo letelica dok će Er Srbija školovati svoje letačke i kabinske posade za ovaj tip aviona.

Letačka i kabinska posada na letu JU324 bile su, kao i na svim letovima Embraera do sada, posade Maraton erlajnza. Maraton do sada nije imao ozbiljnije incidente niti nesreće od osnivanja 2017. godine. AOC imaju od 2020. godine, prve Embraere počeli su da koriste u aprilu 2022. godine a trenutno ih ukupno imaju 7. Pored Er Srbije, letelice iznajmljuju za još 5 avio-kompanija.

Kako Tango Six saznaje OY-GDC je prekjuče došao iz Atine gde je desetak dana bio na radovima tehničkog održavanja. Imajući u vidu većinu informacija, manje je verovatno da je incident bio uslovljen tehničkim razlozima ili otkazima.

Izletanje sa piste

Prema meteo izveštaju, meteo uslovi najverovatnije nisu imali nikakvog uticaja na incident budući da je vidljivost bila dobra (preko 10 kilometara) i da je vetar bio gotovo zanemarljive jačine od 3 čvora. Incident se dogodio u 17:38 časova (sunce je zašlo u 17:09).

Prema (uslovno preciznim) podacima servisa za praćenje letelica Flajtradar 24, avion je i posle kraja piste imao visinu 0. Prema nekoliko izvora Embraer je poleteo tek nakon oko 800 metara distance od kraja nove umetnute piste 30L. Prilikom zatrčavanja, nakon što je izašao sa piste, avion je udario neku vrstu antene koja je ostala zabijena u koren krila i koja je jasno vidljiva na fotografijama nakon incidenta. Embraer je očigledno sve vreme leteo sa antenom koja može biti deo novoinstaliranog ILS sistema kompanije Tales oznake „420“. Kako je u junu prošle godine izjavio ministar građevinarstva, saobraćaja i infrastrukture Goran Vesić, ovaj ILS sistem vrednosti 600.000 evra nabavio je koncesionar aerodroma Vansi iako se taj trošak nije nalazio u njegovoj ugovorenoj obavezi koncesije. Zbog događaja je izdat NOTAM koji je smanjio kategorizaciju piste 12R verovatno zbog ovog incidenta. To može značiti da, ukoliko se oprema brzo ne popravi, operacije u uslovima smanjene vidljivosti mogu biti otežane.

Letelica je nakon odvajanja sa zemlje u vazduhu provela 60 minuta.

Kako Tango Six saznaje, posada je proglasila hitnu situaciju u vazduhu, aerodromska kontrola letenja je zaustavila sav odlazni i dolazni saobraćaj i aktivirala sve službe aerodroma za prihvat aviona u vanrednoj situaciji. Letelica je nakon poletanja napravila dva kruga nedaleko od aerodroma kako bi procenila situaciju i potrošila gorivo da bi onda zatražila od kontrole letenja da preleti na nižoj visini kako bi kontrolori u novom SMATSA tornju vizuelno mogli da potvrde posadi da je stajni trap zaista izvučen. Posada se na ovaj korak odlučila jer je, kako su komunicirali kontroli letenja, odmah po poletanju osetili da su nešto udarili avionom.

Kako se može videti na Flajtradaru, to se i dogodilo. Letelica je u osi piste 30L letela („low pass“) na oko 500 fita (oko 150 metara) što je kontrolorima leta na tornju beogradskog aerodroma omogućilo da vizuelno potvrde da je stajni trap vidljiv.

Kako Tango Six saznaje, avion je zbog oštećenja ostao bez radećih zakrilaca i sleteo je bezbedno sa 40 čvorova većom brzinom od standardne za sletanje.

Posada je odlučila da po sletanju taksira do gejta. Kada je avion došao do gejta Spasilačko-vatrogasna jedinica aerodroma je zbog curenja goriva iz sekcije letelice koja je pretrpela oštećenje, zbog predostrožnosti, upotrebila protivpožarnu penu. Za operacije su zatvoreni gejtovi od C1 do C4.

Najviše fotografija i video snimaka nastalo je na ovoj poziciji aviona. Bilo je vidljivo da je pored trupa sa leve strane, antene koja je virila iz korena levog krila, značajno oštećen i repni horizontalni stabilizator. Vatrogasci su u nekom trenutku počeli da prikupljaju gorivo koje je curelo iz levog krila.

Greška pilota ili kontrole letenja?

Kako je Tango Six uspeo da rekonstruiše iz više pouzdanih izvora, krivica za incident će najverovatnije biti na letačkoj posadi aviona. Kontrola letenja na tornju aerodroma „Nikola Tesla“ uradila je po svemu sudeći izvrstan posao i pre poletanja aviona upozorili su pilota Embraera da je moguće da je napravio grešku.

Nakon startovanja motora Er Srbija 86C od aerodromske kontrole letenja dobija odobrenje za taksiranje na poziciju (intersekciju) za ulazak na pistu oznake D6. U tom satu skoro svi avioni te kategorije kao i veći broj Er Srbijinih aviona dobija D6 kao lokaciju ulaska na pistu. Posada Embraera prihvata i ponavalja odobrenje, jasno kontrolorki potvrđuje D6 kao odobreni „holding point“ i javlja da prilazi D6 poziciji. Kontrolorka zatim odobrava Embraeru da izađe na pistu preko D6, što pilot opet potvrđuje. Međutim, iz nekog razloga, avion se nalazio na D5 poziciji i na pistu izlazi na toj lokaciji koja do kraja piste ima samo oko 1300 metara.

U tom trenutku na radio vezi se javlja muški kontrolor letenja sa beogradskog tornja i povišenim autoritativnim glasom, veoma jasno komunicirajući, pita Er Srbiju 86C da li zna da se na pisti nalazi na D5 poziciji?

Nakon potvrdnog odgovora posade kontrolor ponavlja da je TORA („Take off Run Available“ – preostala daljina piste za poletanje) za tu poziciju precizno 1273 metara. Nakon toga kaže pilotu u formi pitanja da „pretpostavlja da to neće biti dovoljno?“. Da bi olakšao posadi, kontrolor im zatim kaže da sračunaju performanse za poletanje sa te pozicije ali da ukoliko im je potrebno mogu da urade „backtrack“ (vožnju po pisti u suprotnom pravcu od pravca u upotrebi) do pozicije D6.

Sledeća komunikacija je ponovo kontrolor letenja koji još jednom pita da li je posada sigurna da može poleteti sa pozicije D5, na šta dobija potvrdan odgovor.

Nakon poletanja kontrolor pita 86C da li je sve u redu, verovatno videvši izletanje sa piste i poletanje. Pilot odgovara da moraju da se vrate na pistu jer su „dodirnuli nešto na zemlji“. Zatim se proglašava vanredna situacija, odlazni i dolazni saobraćaj se obustavlja i ekipe za hitno reagovanje na aerodromu se stavljaju u pripravnost.

Kontrolor letenja je dakle nekoliko puta upozorio posadu Embraera da su na pogrešnoj poziciji od prvobitno odobrene i zapravo im tri puta daje priliku da se odluče za povratak na D6.

Odgovornost za procenu performansi poletanja leži na posadi aviona, ne na kontroli letenja. Posada svakog putničkog aviona u zavisnosti od atmosferskih uslova, težine aviona sa težinama putnika i tereta i dužine piste računa za sebe minimalnu potrebnu dužinu piste za poletanje. Posada Embraera je uprkos izlasku na D5 procenila da sa te pozicije ipak može bezbedno poleteti. Međutim, nekoliko sekundi kasnije to se ispostavilo kao pogrešna ili pretpostavka ili ponovno proračunavanje (za svaku opciju daljine i uslova poletanja pilot zna tačnu brzinu sa kojom se odvaja od piste).

Nakon prve greške posade vezane za poziciju na pisti ostaje pitanje zbog čega je nastala druga greška, odnosno zbog čega nisu izveli proceduru neuspelog poletanja (kočenje pre brzine na kojoj dolazi do poletanja i posle koje se mora poleteti)? Da li zbog toga što nisu imali dovoljno piste da je izvedu ili nisu ni shvatili, tj. nisu ni videli da ostaju bez piste?

Da je posada Embraera izabrala ispravnu poziciju D6 imala bi dodanih 1076 metara piste za poletanje, odnosno za toliko su sebi skratili „take-off roll“.

Prema zvaničnim performansama za poletanje kompanije Embraer za tip 195 LR, za težinu poletanja aviona koji je pun putnika, sa gorivom za 500 milja (Diseldorf je od Beograda nekih 700) minimalna potrebna dužina piste za poletanje iznosi 1432 metra.

Poslednja ozbiljna nezgoda nacionalne avio-kompanije dogodila se u oktobru 2009. godine kada je avion Jata na istanbulskom aerodromu Ataturk prilikom sletanja izleteo sa piste. Tada je došlo do evakuacije putnika i posade iz aviona i niko nije bio povređen.