Udes sportskog aviona u Prijedoru najverovatnije prouzrokovan ljudskim faktorom, bosanski istražitelji avio-nesreća ponovo pokazali kolegama iz drugih zemalja kako se profesionalno radi posao

Neposredno prije nesreće, sa avionom CITABRIA i avionom tipa SuperCub izvršen je grupni let u rejonu aerodroma, na visini 2000ft QFE u trajanju od petnaest (15) minuta. Let sa avionom CITABRIA izveo je pilot Aerokluba „Prijedor“, koji je u vrijeme nesreće bio u ulozi zamjenika rukovodioca letenja. Prema njegovoj izjavi u toku leta sa avionom CITABRIA nije primjetio nikakva neispravnosti na avionu i let je završio potpuno sigurno. Performance aviona i motora su bile uobičajne bez ikakvih sumnji ili indicija na tehničke probleme. Avion je ostavljen u ispravnom stanju. Prema izjavi, grijanje karburatora toga dana nije koristio jer je dan bio topao. Položaj trimera, u toku slijetanja i nakon toga je ostao otprilike 1 – 2cm od zadnjeg položaja, natrimovan na rep. Nakon izvršenog leta u rezervarima goriva ostalo je oko 40 litara bezolovnog auto benzina. Avion je nakon leta parkiran na stajanci a potom uguran u hangar Aerokluba „Prijedor“.

Dana 30.12.2022.godine sa nastradalim pilotom dogovoreno je izvođenju nekoliko letova narednog dana, 31.12.2022.godine sa kandidatima za teorijsku obuku jedriličara. Nakon što je nastradali pilot stigao na aerodrom 31.12.2022.godine, interesovao se za količinu goriva u rezervoarima aviona CITABRIA, što mu je sopšteno. Odlučio je da naspe još goriva i otišao je na benzinsku pumpu i lično donio 100 litara auto benzina, od čega je nasuo po 25 litara u svaki od krilnih rezervoara, tako da je prije tragičnog leta u rezervoarima aviona bilo 90 litara goriva, što je uneseno u Knjižicu održavanja aviona. Plan letenja je bio da dva pilota izvedu po dva do tri leta sa avionom CITABRIA, odnosno 5-6 panoramskih i uvodnih letova, sa dvije kćerke nastradalog pilota i tri kandidata za teorijsku obuku jedriličara. Komisija nije imala uvid u izvršenu pripremu leta za navedeno letenje.

Kao rukovodilac letenja, nastradali pilot je prije izvršenja leta izvršio najavu početka vazduhoplovnih operacija na aerodromu Urije-Prijedor (Otvaranje zone letenja) kod Jedinice prilazne i aerodromske kontrole letenja (JPAKL) na aerodromu Banjaluka (LQBK) i popunio Listu evidencije pregleda aerodroma, u kojoj je stanje na aerodromu označio kao ispravno.

Dana 31.12.2022.godine oko 14:40 sati, nakon izguravanja aviona CITABRIA registarske oznake E7- PDH iz hangara na stajanku aerodroma, nastradali pilot je izvršio predletni pregled aviona, a zatim je sa kćerkom ušao u kabinu aviona. Izvršio je pokretanje i probu motora, a zatim i voženje aviona za start do praga PSS 27 na betonskom djelu staze, gdje se zaustavio na poziciji za polijetanje. Nakon zaustavljanja, izvršio je probu motora. Pilot zamjenik rukovodica letenja, koji se nalazio u neposrednoj blizini, prema izjavi, čuo je uobičajeni pad obrtaja motora tokom probe, te dva puta davanje pune snage motora, nakon čega je avion otpočeo sa polijetanjem u pravcu PSS 27 sa betonske rulne staze, što se jasno vidi na video snimku..

U fazi zaleta avion je ubrzavao uobičajeno, uzlet aviona prema izjavi očevidaca i napravljenom snimku bio je sa nešto većim uglom, nakon čega je avion nastavio sa penjanjem poslije polijetanja. Napravljen je snimak polijetanja aviona mobilnim telefonom u trajanju od osam (8) sekundi.

Kada je avion proletio pored sjecišta piste i rulnice, po ocjeni pilota očevica koji se nalazio na rulnici, imao je visinu od oko 15-tak metara, što je smatrao uobičajnim. U fazi penjanja, nakon poletanja prema izjavi očeviaca uočena je manja nestabilnost aviona. Po ocjeni pilota očevica kao i drugih očeviaca, na kraju piste i visini od oko 40-50 metara u penjućem uglu, avion je iznenada naglo skrenuo u desno. Nakon oštrog skretanja u desno, avion se nastavio prevrtati preko desnog krila, obarati nos prema zemlji, a potom je prešao u strmo, skoro vertikalno obrušavanje i do udara u zemlju ostvario okret od 270 stepeni. Na mjestu udara uzdužna osa aviona bila je u pravcu sjever-jug, a položaj krila i glavnih nogu stajnog trapa bio je paralelan sa uzdužnom osom PSS.

Avion je pod strmim gotovo vertikalnim uglom i nešto leđnim položajem udario u mekanu zemlju na njivi sa kokuruzištem. Udar u zemlju bio je nosnim djelom aviona, pri ćemu se elisom i motorom zario u zemlju do dubine od 40-50 cm. Pilot aviona i putnik su poginuli a avion potpuno uništen. – stoji u izveštaju.

Analiza nesreće

Kako navodi konačni izveštaj Komisije za provođenje istrage uzroka vazduhoplovne nesreće bosanskog ministarstva, šest doprinosećih faktora uticalo je da se ova tragedija dogodi:

– Nepravilan (nestandardan) vertikalni profil faze poletanja i faze penjanja sa velikim promenama ugla i brzine aviona
– Brzine aviona neprilagođene postavkama flapsa (uvučen) i pretpoletnoj masi aviona.
– Prekoračenje mase aviona u poletanju, odnosno veća masa aviona u poletanju od dozvoljene.
– Moguće zaleđivanje karburatora i pokušaj odleđivanja što je za posledicu imalo smanjenje snage motora i brzine.
– Ekstremno mala visina na kojoj se desio gubitak uzgona koja je nedovoljna za siguran izlazak iz kovita.
– Relativno veliki prekid u letenju pilota.

Izveštaj konstatuje da su meteo uslovi tog dana bili povoljni za VFR operacije uz bitan detalj da su temperatura i vlažnost vazduha (tačka rose) imale vrednosti koje ukazuju na značajnu verovatnoću zaleđivanja karburatora.

– S obzirom na činjenicu da je gubitak brzine, prevlačenje, slom sile uzgona i pad u kovit nastao u fazi penjanja može se zaključiti – pretpostaviti da pilot u kritičnoj fazi leta nije prilagodio brzinu aviona prema masi i konfiguraciji za polijetanje i penjanje (uvučena zakrilca). U slučaju prekomjerne mase, slom uzgona javlja se pri većim brzinama od nominalnih, u svim režimima leta i konfiguracijama aviona, a položaj centra mase, koji je bio u zadnjem položaju, utječe na ponašanje aviona pri prevlačenju (stall) i u kovitu (spin). Na mjestu nesreće komanda gasa nađena je u položaju na 30%, a grijanje karburatora uključeno. Zbog neizvlačenja zakrilaca na poletanju, prekoračene mase aviona u polijetanju preko dozvoljene (MTOW) i mogućeg uključivanja grijanja karburatora, pogoršane su aerodinamičke performanse nosećih površina aviona i snage motora u polijetanju i početnom penjanju nakon polijetanja. Na osnovu analize video-snimka polijetanja aviona i izjava prisutnih očevidaca, utvrđeno je da je let trajao osamnaest (18) sekundi. Očevici nesreće, stručni i onih koji nemaju posebna znanja o letenju, a koji su sa rulnice i pored piste u neposrednoj blizini posmatrali nesreću, u svojim izjavama su potvrdili da je u fazi penjanja aviona došlo je do gubitka brzine, naglog skretanja i svaljivanja u desno, obaranja nosa prema dolje i vertikalnog udara aviona u zemlju. – navodi se u izveštaju.

Pilot je zbog zbog zimskih uslova imao prekid u letenju u trajanju od 57 dana pre nesreće. Istraga je utvrdila da je bio zdravstveno sposoban, iskusan za ovu vrstu letačkih operacija (403 sati TT, 59 sati na CITABRIJI). Istražitelji takođe konstatuju da je letelica bila plovidbena i adekvatno održavana u ovlašćenom servisu Gas Aviation iz Smederevske Palanke.

– Operator i vlasnik aviona posjeduje Programa tehničkog održavanja vazduhoplova, koji je odobren od BHDCA. Poslednji redovan periodični pregled aviona obavljen je 25. oktobra 2022. na nivou godišnjeg, odnosno 100-časovnog pregleda. Od tada do dana nesreće, avion je naletio još samo tri sata. –

Istražitelji su se osvrnuli i na činjenicu da je E7-PDH imao opciju da koristi i auto-benzin, što je kao mogući doprinoseći faktor u potpunosti isključeno u kontekstu na uticaj rada motora tokom kobnog leta. Gas Aviation je izvršio ekspertizu motora nakon nesreće što je istražitelje dodatno učvrstilo u zaključku da se nije radilo o doprinosećem faktoru. Sajle za kontrolu kormila dubine su takođe testirane nakon nesreće i ustanovljeno je da nije bilo problema u njihovom funkcionisanju odnosno da nije došlo do prekida u autoritetu komandi leta.

Izveštaj posebnu pažnju posvećuje doprinosećem faktoru broj tri, nepažnji prilikom pripreme leta u delu mase i balansa:

– Iz razgovora sa predstavnikom operatora i pilota koji su letjeli avion CITABRIJU o praksi provjere mase i balansa u pretpoletnoj pripremi, jasan je zaključak da se ove procedure ne sprovode. Ne koristi se POH i opisani grafički ili računski postupak provjere mase i balansa. U avionu na mjestu pada nije pronađena lista provjere mase i balansa, niti kopija kod operatora. Priprema leta je bila rutinska po ustaljenoj navici sa izostavljenom provjerom mase i balansa. Prema procijenjenoj masi pilota (100–110 kg), putnika (70–75 kg) i autobenzina u rezervoarima (75 kg) avion je imao ukupnu pretpoletnu masu 786-801 kg (1734-1767 lb), odnosno veću za 38-53Kg (84-117lb) od maksimalno dozvoljene. Maksimalna dozvoljena pretpoletna mase je 1650 lb. Pilot je krenuo na let sa pretpoletnom masom koja je izlazila izvan granica envelope leta. Centar težišta računat prema podacima iz tablice bio je blizu zadnjeg položaja za Normalnu kategoriju aviona. Centar težišta za akrobatsku kategoriju određen je u intervalu 14,2 – 16,6 inch.

Prekomjerna masa i zadnji položaj centra mase značajno utječu na karakteristike aviona i potrebnu snagu za sve režime leta. Posebno je bitno da je pilot svjestan da se u slučaju prekomjerne mase slom uzgona javlja pri većim brzinama od nominalnih, u svim režimima leta i konfiguracijama aviona, a da položaj centra mase utječe na ponašanje aviona pri prevlačenju (stall) i u kovitu (spin).

S obzirom na činjenicu da je gubitak brzine i pad u kovit nastao u fazi penjanja može se zaključiti da pilot u kritičnoj fazi leta nije prilagodio brzinu aviona prema masi i konfiguraciji za polijetanje i penjanje (uvučena zakrilca). – stoji u izveštaju.

Izveštaj konstatuje da je grejanje karburatora bilo u položaju „grejanje uključeno“.

– S obzirom da je do visine 40 – 50 metara motor normalno radio (očevidac 1) postoji vjerovatnoća, da je iz nekog razloga u toj fazi leta grijanje uključeno i posljedično imalo pad snage motora. –

Izveštaj indirektno kritikuje letačku kulturu koja je primenljiva na generalnu avijaciju u celini, ne samo na aktere iz Prijedora:

– Opis očevica u potpunosti je podudaran sa scenariom nenamjernog asimetričnog stalling-a (gubitka uzgona na desnom krilu) i pada u strmi kovit, kao rezultat neprilagođene brzine režimu penjanja, konfiguraciji (uvučen flaps) i ukupnoj masi aviona ili problemima s upravljanjem po visini zbog zadnje centraže. Nije poznato da li je pilot na vrijeme mogao prepoznati znake sloma uzgona na avionu koji nema uređaj za upozorenje na “stall”, ali poznato je da pilot nije imao obavezni spin trening (obuka za kovit) tokom obuke za PPL (A), posebno ne i za avion tipa CITABRIA, koji je akrobatski i ima popriličan broj udesa povezanih sa kovitom.

Razlozi koji su mogli doprinijeti situaciji dovođenja aviona u položaj kritičnog napadnog ugla, gubitka brzine, sloma uzgona i pada u kovit:

– Distribucija pažnje koja nije bila primarnousmjerena na let, praćenje i održavanje bitnih elemenata sigurnog leta u datim uslovima (brzine, visine i postavki snage motora).Takav pristup izvršenju leta znatno umanjuje sposobnost pilota da prepozna vanrednu situaciju i blagovremeno i pravilno reaguje.
– Moguće smetnje u radu motora i traženje rješenja prije nego je osigurana adekvatna brzina, koje su nastale zbog mogućeg zaleđivanje karburatora, posljedičnog pada snage i naknadnog uključivanje grijanja karburatoraili kontaminiranog goriva.
– Razmatranje zaslijepljenosti pilota suncem manje je vjerovatna od mogućnosti da je loše održavan i nečist vjetrobran raspršivanjem sunčeve svjetlosti bitno smanjio vidljivost iz kabine i otežao pilotu održavanje pravilnog položaja aviona u odnosu na prirodni horizont.

U svim navedenim slučajevima pilot je morao upravljati avionom, na način da ima potpunu kontrolu primarnog položaja i brzine koji omogućuju održavanje uzgona u svim redovnim i vanrednim situacijama (FLY-NAVIGATE-COMMUNICATE) onako kako je opisano u POH-u. – piše u izveštaju.

Još jedna konstatacija u izveštaju bitna je da se istakne, iako u ovom konkretnom slučaju verovatno ne bi uticala na povoljniji epilog:

– U pripremi prije leta izostala je provjera vezivanja putnika koji je na mjestu pada nađen, nije bio vezan pojasevima. –